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Prostatakarzinom: Ergebnisse und Prognose nach Operation
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Indikationen zur Operation:
Die radikale Prostatektomie ist bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren der Goldstandard der kurativen Therapie. Die radikale Prostatektomie ist das einzige kurative Verfahren, welches in einer randomisierten Studie (im Vergleich zur konservativen Therapie) einen Überlebensvorteil nachweisen konnte (Bill-Axelson u.a., 2005, 2008 und 2011). In retrospektiven Vergleichen großer Kollektive zeigt die radikale Prostatektomie insbesondere bei mittlerem und hohem klinischem Risiko nach D'Amico onkologische Vorteile gegenüber der Strahlentherapie (Boorjian u.a., 2012).
Mögliche Operationstechniken:
Die radikale Prostatektomie kann mit verschiedene Operationstechniken durchgeführt werden, welche sich vor allem durch den Zugangsweg unterscheiden. Die Dissektionsgrenzen sind bei allen Techniken gleich. Vergleichende Studien zwischen den unterschiedlichen Operationstechniken sind zwar vorhanden, sind aber häufig in ihrer Aussagekraft durch die Studienqualität limitiert (siehe unten). Das Tumorstadium, das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten, die Begabung und operative Erfahrung sind wahrscheinlich wichtigere Faktoren für ein gutes postoperatives Ergebnis als der chirurgische Zugang.
- Radikale retropubische Prostatektomie (RRP): das Operationsverfahren mit der größten Erfahrung, welches aktuell in Deutschland und auch weltweit am häufigsten angewendet wird. Technik und Komplikationen siehe Abschnitt radikale retropubische Prostatektomie. Die retropubische Technik wird immer häufiger von der roboter-assistierten laparoskopischen Prostatektomie verdrängt, welche sich z.B. in den USA zum Standardverfahren entwickelt hat.
- Radikale perineale Prostatektomie (RPP): selten angewendetes Operationsverfahren, die onkologischen und funktionellen Ergebnisse sind vergleichbar zur retropubischen Prostatektomie. Potentielle Vorteile im Vergleich zur retropubischen Technik sind die geringere Invasivität und der geringere Blutverlust. Nachteile sind die fehlende Möglichkeit der gleichzeitigen Lymphknotenentfernung und die höhere Gefahr für eine Stuhlinkontinenz. Technik und Komplikationen siehe Abschnitt perineale radikale Prostatektomie.
- Laparoskopische (transperitoneal oder extraperitoneal) radikale Prostatektomie (LRP): technisch schwieriges Operationsverfahren mit einer sehr langen Lernkurve (Türk u.a., 2001 (Guillonneau u.a., 2000) (Stolzenburg, 2007). Technik und Komplikationen siehe Abschnitt laparoskopische radikale Prostatektomie. Mit Verfügbarkeit der roboter-assistierten Technik wird die laparoskopische Technik nur noch selten angewendet.
- Roboter-assistierte laparoskopische (transperitoneal oder extraperitoneal) Prostatektomie (RALP): Technisch aufwendiges Operationsverfahren mit hohen Kosten, welche alle Vorteile des laparoskopischen Zugangs nutzt (Coelho u.a., 2010). Durch die roboter-assistierte Technik wird die Schwierigkeit des laparoskopischen Verfahrens erleichtert.
Vergleichende Studien:
Die Bewertung der zahlreichen vergleichenden Studien ist schwierig, da die Verteilung der Patienten auf die Operationsverfahren nicht immer die unterschiedlichen Erfahrungen der Operierenden berücksichtigte. Die Erfahrung und Geschick sind wahrscheinlich entscheidende Faktoren für das postoperative Ergebnis, weniger der operative Zugang. Aktueller Therapiestandard in den "Centers of Exellence" sind entweder der offen-chirurgische retropubische oder der roboter-assistierte laparoskopische Zugang. Das roboter-assistierte Verfahren hat Vorteile hinsichtlich der Blutungsmenge und verkürzt in manchen Studien die Dauer des stationären Aufenthalts und die Katheterverweildauer. In großen randomisierten Studien wurden keine oder keine relevanten Unterschiede hinsichtlich Potenz, Kontinenz oder onkologischer Heilung gefunden (Coughlin u.a., 2019) (Haese u.a., 2019) (Nyberg u.a., 2018) (Sooriakumaran u.a., 2018).
Stellenwert der Lymphadenektomie bei der operativen Therapie:
Bei Patienten mit niedrigen Risiko (PSA <10 ng/ml und Gleason <7) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden, ansonsten gilt die Staging-Lymphadenektomie im Rahmen der Prostatektomie als Standard. Dissektionsgrenzen sind lateral die A. iliaca externa, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis. Bei der ausgedehnten Lymphadenektomie wird die Dissektion bis zur Aorta, im Bereich der A. iliaca interna und präsakral ausgedehnt. Randomisierte Studien konnten keinen onkologischen Vorteil der ausgedehnten Lymphadenektomie nachweisen (Lestingi u.a., 2021) (Touijer u.a., 2021).
Nervenerhaltende radikale Prostatektomie:
Bei der nerverhaltenden Prostatektomie kann durch die intraoperative Schonung der Nervi cavernosi die erektile Funktion erhalten werden. Trotz sorgfältiger Nervenschonung erleiden die Patienten durch die Operation zunächst eine dramatische Verschlechterung der erektilen Funktion durch eine Mikrotraumatisierung der Nn. cavernosi. Die Heilung der Nervenfasern führt zu einer langsamen Erholung, eine Verbesserung der erektilen Funktion kann bis zu zwei Jahre nach radikaler Prostatektomie erwartet werden. Die Potenzraten liegen bei Patienten, welche vor der Operation potent waren, nach nervenschonender Prostatektomie zwischen 30–60 %.
Problematisch ist aus onkologischer Sicht der fehlende Sicherheitsabstand, da der N. cavernosus durch die Faszienumhüllung der Prostata zum Penis zieht. Wichtig ist die Selektion von Patienten mit einem geringen Risiko für einen T3-Tumor auf der Seite der Nervenschonung. Folgende präoperative Risikofaktoren minimieren das Risiko einer R1-Resektion bei der Nervenschonung: PSA unter 10 ng/ml, kein tastbarer Tumor auf der zu schonenden Seite, maximal eine Stanze mit Gleason 4–Pattern auf der zu schonenden Seite.
Onkologische Ergebnisse der operativen Therapie:
Die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit nach radikaler Prostatektomie liegt in großen Serien zwischen 29–83% (Nachbeobachtung 10 Jahre), je nach klinischem Risiko. Die karzinomspezifische 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit liegt zwischen 89–99%, siehe Tab. Risikostratifikation des PCA nach d’Amico.
Pathologische Prognosefaktoren: voneinander unabhängige Prognosefaktoren am pathologischen Präparat sind die Gleason-Graduierung, Befall der Schnittränder, extraprostatisches Wachstum, die Samenblaseninfiltration, die Perineuralscheideninfiltration und das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen.
Risiko | Kriterien | 10-Jahres-Mortalität nach EBRT (*) | 10-Jahres-Risiko PSA-Progress n. RPE | 10-Jahres-Mortalität nach RRP (*) |
Niedrig | PSA <10 ng/ml und Gleasonsumme ≤6 | 2% | 17% | 1% |
Mittel | PSA 10–20 ng/ml oder Gleasonsumme=7 | 8% | 54% | 4% |
Hoch | PSA >20 ng/ml oder Gleasonsumme >7 | 24% | 71% | 11% |
Adjuvante Therapie nach Prostatektomie
Neoadjuvante Hormontherapie vor Operation:
Es gibt es mehrere randomisierte Studien, welche die häufige Praxis der neoadjuvanten Hormontherapie vor radikaler Prostatektomie als unwirksam bewerten haben. Die neoadjuvante Therapie führt zwar zu besseren Ergebnissen hinsichtlich der Auswertung am pathologischen Präparat (R1, Tumorvolumen), dies korreliert jedoch nicht mit einer Verbesserung der Rezidivfreiheit.
Neoadjuvante Chemotherapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms:
Es existiert kein gesichertes Therapiekonzept für die neoadjuvante Chemotherapie bei fortgeschrittenen Tumoren. Die Machbarkeit und eine akzeptable Nebenwirkungsrate wurden in einzelnen Serien demonstriert.
Adjuvante Therapie bei Lymphknotenmetastasen (pN1) nach radikaler Prostatektomie:
Die sofortige Hormontherapie ist Standard beim Vorliegen von Lymphknotenmetastasen. Je höher die Tumorlast (Anzahl positiver Lymphknoten), desto wahrscheinlicher der Profit von der sofortigen Hormontherapie. Patienten mit hoher Tumorlast profitieren auch von einer adjuvanten Strahlentherapie der Prostataloge und der Lymphabflusswege (Gupta u.a., 2019) (Tilki u.a., 2022). Je nach Risikoprofil und Ansprechen kann die Hormontherapie nach 2--3 Jahren pausiert werden.
Bei nur 1–2 befallenen Lymphknoten und ausgedehnter Lymphadenektomie erleiden jedoch 39 % der Patienten keinen Progress, so dass bei geringer Tumorlast auf den PSA-Anstieg gewartet werden sollte. Eine Alternative zur dauerhaften Hormontherapie ist die intermittierende Hormontherapie in Abhängigkeit des PSA-Verlaufs, insbesondere bei niedriger Tumorlast.
Adjuvante Hormontherapie bei pN0:
Nach radikaler Prostatektomie soll bei lokal begrenztem Stadium und PSA unter der Nachweisgrenze keine adjuvante Hormontherapie durchgeführt werden, selbst wenn es relevante Risikofaktoren für ein zukünftiges Rezidiv gibt (z.B. Gleason ≥8 oder pT3b) (DGU, 2014).
Adjuvante Strahlentherapie bei positiven Schnitträndern (R1):
20–60 % der Patienten mit R1-Resektion (mit pN0 M0) erleiden einen PSA-Progress, auch wenn viele Patienten zunächst den PSA-Nullbereich postoperativ erreichen. Bei eindeutigen Risikofaktoren am pathologischen Präparat (T3, breiter positiver Schnittrand) für eine R1-Resektion wurde bisher eine sofortige adjuvante Strahlentherapie empfohlen. Die Aussagekraft der zugrundegelegten Studien für diese Empfehlung ist jedoch eingeschränkt, da in den Kontrollgruppen zu spät oder gar nicht bestrahlt wurde. Die Alternative ist die abwartende Haltung und frühzeitige adjuvante Strahlentherapie bei PSA-Progress (PSA >0,2 ng/ml). auch frühe Salvage-Strahlentherapie genannt. Dies vermeidet die urogenitale Toxizität für diejenigen Patienten, welche die Strahlentherapie nicht benötigen. Aktuelle Studien belegen ein vergleichbares progressionsfreies Überleben für die frühe Salvage-Strahlentherapie (Vale u.a., 2020)
Biochemisches Rezidiv nach Operation:
Das biochemische Rezidiv nach radikaler Prostatektomie ist definiert durch PSA-Konzentrationen von über 0,2 ng/ml mehr als 3 Monate nach Prostatektomie, welche in zwei Kontrollen steigend sind. Ursächlich kommen dafür ein Lokalrezidiv oder Fernmetastasen in Betracht. Lehnt der Pat. eine lokale Rezidivtherapie ab (meist eine Bestrahlung) oder liegt eine ausgeprägte Komorbidität vor, so sind weitere Untersuchungen bei niedrigem PSA nicht indiziert. Es wird der PSA-Verlauf abgewartet, und das weitere Management hängt von der PSA-Verdopplungszeit ab.
Diagnostik des biochemischen Rezidivs nach radikaler Prostatektomie:
Der steigende PSA-Wert ist sehr sensitiv, weitere diagnostische Verfahren wie Computertomographie, Knochenszintigraphie oder TRUS mit Biopsie können die Ursache des biochemischen Rezidivs bei einem PSA unter 10 ng/ml i.d.R. nicht identifizieren und sind somit nicht indiziert. Das PSMA-PET ist eine vielversprechende Option zur Diagnostik der Rezidivlokalisation ab einem PSA von 0,2–0,5 ng/ml. Weiterhin sprechen folgende klinische Faktoren für ein Lokalrezidiv (und gegen Fernmetastasen): kein Nachweis einer Samenblaseninfiltration oder von Lymphknotenmetastasen, Gleason-Summe unter 8, postoperativer PSA-Nadir unter der Nachweisgrenze, PSA-Progress erst nach über 1 Jahr nach der Operation und eine PSA-Verdoppelungszeit über 10 Monaten. Für eine genaue Analyse der Prognosefaktoren für ein Lokalrezidiv oder systemisches Rezidiv siehe Tab. Prognosefaktoren PSA-Rezidiv nach Prostatektomie.
Risikofaktor | Lokalrezidiv (%) | Systemisches Rezidiv (%) |
Zeitraum bis zum PSA-Rezidiv | ||
unter 1 Jahr | 7 | 93 |
1–2 Jahre | 10 | 90 |
über 2 Jahre | 61 | 39 |
über 3 Jahre | 74 | 26 |
PSA-Verdoppelungszeit | 11,7 Mo | 4,3 Mo |
Gleason-Summe | ||
5–6 | 55 | 45 |
7 | 39 | 61 |
8–10 | 11 | 89 |
Tumorstadium | ||
max. pT2b | 40 | 60 |
pT3a, R0 | 54 | 46 |
pT3a, R1 | 48 | 52 |
pT3b | 16 | 84 |
pN1 | 7 | 93 |
Prognose des PSA-Progresses ohne Therapie:
die Bildung von klinisch sichtbaren Metastasen dauert durchschnittlich 8 Jahre, die Zeit bis zum Tode nach Metastasenbildung beträgt im Durchschnitt 5 Jahre. Je früher der PSA-Progress, die Bildung der ersten Metastasen oder je höher die Geschwindigkeit des PSA-Anstieges, desto schlechter die Prognose. Eine gute Prognose haben Patienten mit einer PSA-Verdopplungszeit nach Prostatektomie von über 10 Monate, Auftreten des PSA-Rezidivs mehr als zwei Jahre nach Prostatektomie, primärer Gleason-Score <8, keine Samenblaseninfiltration und keine Lymphknotenmetastasen (Pound u.a., 1999). Diese Patientengruppe ist (bei entsprechendem Alter) gut für die aktive Überwachung des PSA-Progresses nach Prostatektomie geeignet.
Externe Bestrahlung bei Verdacht auf Lokalrezidiv:
ein Abfall des PSA-Wertes ist in 20–80 % erreichbar, je nach Patientenselektion. Prädiktoren für eine erfolgreiche adjuvante Strahlentherapie sind der konsequente Ausschluss von Patienten mit V. a. Fernmetastasen (siehe unter Diagnostik), Beginn der Strahlentherapie bei einem PSA unter 0,5 ng/ml und die Verabreichung einer Strahlendosis von 66–70 Gy. Patienten mit einem hohen Risiko für weiteren Progress trotz Strahlentherapie (PSA über 0,7 ng/ml, Gleason 8–10) profitieren von der Kombination der Strahlentherapie mit einer passageren Hormontherapie: Optionen sind 24 Monate Bicalutamid 150 mg/d (Shipley u.a., 2017) oder 6 Monate GnRH-Analoga (Carrie u.a., 2019).
Therapie von sichtbaren Metastasen:
Die gezielte Strahlentherapie von isolierten Lymphknoten- oder Knochenmetastasen oder die chirurgische Resektion von wenigen isolierten Lymphknotenmetastasen sind eine experimentelle Therapieoption zur Verzögerung oder Vermeidung der Hormontherapie. In retrospektiven Einzelserien erscheint die Strahlentherapie (Farolfi u.a., 2021) erfolgreicher als die chirurgische Therapie (Ploussard u.a., 2019).
Hormontherapie bei Verdacht auf systemischen Progress:
Die S3-Leitlinie für das Prostatakarzinom empfiehlt die Hormontherapie bei einer PSA-Verdopplungszeit <3–6 Monate oder bei symptomatischer Progression. Beschwerdefreie Patienten mit langsamer PSA-Progression sollten beobachtet werden, bis die Kriterien für eine Hormontherapie zutreffen. Die adjuvante Therapie mit Dutasterid ist nebenwirkungsarm und hilft den PSA-Progress zu verlangsamen, der Einfluss dieser Off-Label Therapie auf das Überleben ist jedoch unklar (Schroeder u.a., 2013).
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