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Diagnose und notwendige Untersuchungen der BPH

• Benigne Prostatahyperplasie BPH 1/5): Definition und Epidemiologie
• BPH: Klinik und Komplikationen
• BPH: Diagnose
• BPH: Medikamente
• BPH: operative Therapie

Die diagnostische Herausforderung besteht in der Klärung der Ursache für die Miktionsbeschwerden. Nur bei Ausschluss von anderen Erkrankungen können Miktionsbeschwerden im Alter auf die BPH geschoben werden. Weder die Beschwerden, noch der Harnstrahl noch das Prostatavolumen für sich alleine können zuverlässig die subvesikale Obstruktion durch die Prostata vorhersagen. Abb. Flussdiagramm LUTS zeigt eine leitlinienkonforme Lösung für Diagnose und Therapie bei BPS/LUTS.

Flussdiagramm Diagnose der BPH: Algorithmus zur Diagnose und Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei Erstmanifestation, in Anlehnung an die Leitlinien der AUA, DGU und EAU:
(*) trotz adäquater medikamentöser Therapie.
(**) eine Urodynamik sollte erwogen werden bei Männern unter 50 Jahren, bei Patienten über 80 Jahren, Restharn über 300 ml, maximaler Harnstrahl über 15 ml/s, V. a. neurogene Funktionsstörungen des unteren Harntrakts, nach radikaler Beckenchirurgie, nach nicht erfolgreicher invasiver Therapie.
(***) nicht nach Harnverhalt oder Prostatablutung.

Anamnese (Vorgeschichte) bei BPH:

Die diagnostische Herausforderung besteht in der Klärung der Ursache für die Miktionsbeschwerden, die Anamnese spielt dabei eine zentrale Rolle für die Differentialdiagnose.

Risikofaktoren für eine Harnröhrenstriktur:

Urethritis, transurethrale Eingriffe, Katheterisierungen oder perineales Trauma.

Neurogene Harnblasenerkrankungen:

Diabetes mellitus, M. Parkinson, Apoplex, Operationen am Spinalkanal und im Becken.

Medikamente

mit Verschlechterung der Miktion sind Sympathomimetika, Anticholinergika, Antidepressiva und Neuroleptika.

Miktionstagebuch:

Das Miktionstagebuch kann eine (nächtliche) Polyurie aufdecken, z. B. bei Diabetes, COPD und Herzinsuffizienz [siehe Kapitel Nykturie].

Untersuchung:

Meatusstenose? Phimose? Prostatagröße? Suspekte Indurierung? Sphinktertonus? Reithosenanästhesie? Lähmungen?

IPSS:

IPSS-Fragebogen zur Quantifizierung der subjektiven Beschwerden (s. o.).

Laboruntersuchungen bei BPH:

Urinuntersuchung:

Die Urinuntersuchung wird entweder als Urinsediment oder mit Urinteststreifen durchgeführt. Bei Auffälligkeiten wird eine Urinkultur angelegt.

Kreatinin:

zum Ausschluss einer Obstruktion mit Schädigung des oberen Harntrakts.

PSA:

hilft bei der Differenzierung zwischen BPH und Prostatakarzinom und ist bei Patienten mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren sinnvoll. Bei PSA-Konzentrationen über 4 ng/ml ist eine Prostatabiopsie zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms notwendig. Für eine ausführliche Diskussion der PSA-Normalwerte und davon abgeleiteten Parametern siehe Kapitel Laboruntersuchungen.

Die Höhe des PSA-Wertes korreliert mit der Größe der Prostata bei symptomatischen Männern und ist prognostisch für die Progredienz der Erkrankung. Bei asymptomatischen Männern hat die Höhe des PSA-Wertes keine prognostische Bedeutung für das benigne Prostatasyndrom.

Uroflowmetrie:

für eine aussagekräftige Untersuchung sollte das Miktionsvolumen über 150 ml liegen. Ein Harnfluss unter 10 ml/s ist typisch für das benigne Prostatasyndrom, ein Harnfluss über 15 ml/s lässt am Erfolg und an der Notwendigkeit einer operativen Therapie zweifeln. Die Harnstrahlmessung kann wenig zur Differentialdiagnose der subvesikalen Obstruktion oder einer Harnblasendysfunktion beitragen.

Sonographie bei BPH:

Sonographie zur Diagnose von Restharn? Prostatagröße? Detrusordicke [Abb. Sonographie Trabekelblase], Harnblasensteine? Harnstau? Harnblasendivertikel [Abb. Sonographie Harnblasendivertikel]?

Trabekelblase mit massiver Harnblasenwandverdickung (19 mm) in der Sonographie: die Harnblasentrabekel mit Pseudodivertikeln sind durch die Luft in der Harnblase nach Dauerkatheterisierung als echogene Strukturen mit Schallschatten gut erkennbar. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. U. Sonntag, Augsburg.

Sonographie eines Harnblasendivertikels: das Divertikel ist deutlich größer als die Harnblase (HB), massive Detrusorwandverdickung, enger Divertikelhals. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. med. C. Hornig, Augsburg.

Restharn:

Die Bedeutung des Restharns im Management von BPS-Patienten ist umstritten. Der Restharn gilt als Ursache für rezidivierende Harnwegsinfektionen. Ein großes Problem sind die hohen intraindividuellen Unterschiede der Restharnmengen und deren Auswirkung auf den Krankheitsverlauf. Wahrscheinlich korreliert der Restharn eher mit einer Detrusorschwäche als mit der subvesikalen Obstruktion. Eindeutige Grenzwerte als prognostische Parameter, Indikation zur Operation oder Versagen der konservativen Therapie fehlen.

Sonographie der Nieren:

dient dem Ausschluss von Harnstauungsnieren.

Prostatagröße:

transabdominelle oder transrektale Bestimmung der Prostatagröße. Darstellung der Prostata in der sagittalen und horizontalen Ebene, Messung von Länge, Breite und Höhe und Berechnung des Prostatavolumens.

Benigne Prostatahyperplasie mit vergrößertem Mittellappen und vereinzelt kleinen Zysten in der transrektalen Sonographie: links sagittale Ebene, Mitte transversale Ebene der vergrößerten Seitenlappen und rechts transversale Ebene des intravesikalen Mittellappens auf Höhe der Samenblasen.

Urodynamik bei benignem Prostatasyndrom (BPH):

Während die Harnstrahlmessung zur Routinediagnostik gehört, ist die Zystometrie unklaren Fällen vorbehalten, insbesondere vor invasiver Therapie oder nach erfolgloser medikamentöser Therapie. Die EAU-Leitlinie empfiehlt die Urodynamik in unklaren Fällen vor operativer Therapie zu erwägen, insbesondere bei einem Uroflow von über 15 ml/s, bei Verdacht auf eine neurogene Harnblasenfunktionsstörung ohne Obstruktion, bei Männern unter 50 Jahren, bei Männern über 80 Jahren und bei Restharn über 300 ml. Die Empfehlung wird als schwach gewertet, da keine kontrollierte Studien vorliegen, welche den Erfolg der erweiterten Diagnostik nachweisen würden. Trotz intensiver Diagnostik verbleibt ein Anteil von knapp 10% der Patienten mit BPS, welcher nach TURP persistierend über Beschwerden klagt.

Zystoskopie bei BPH:

Die Zystoskopie ist indiziert bei Makrohämaturie, V. a. Harnröhrenstriktur oder Harnblasenkarzinom. Die Zystoskopie sollte nicht zur Entscheidungsfindung dienen, ob eine invasive Therapie notwendig ist. Das endoskopische Bild der Obstruktion, wie großer Mittellappen, Harnblasenbarre, sich berührende Seitenlappen (kissing lobes), ist nicht prädiktiv für die Notwendigkeit einer operativen Therapie [Abb. 2.2]. Für die Planung der operativen Therapie ist die Zystoskopie gut geeignet (TURP oder Adenomektomie).

Seitenlappen (kissing lobes) bei benignen Prostatahyperplasie (BPH): Zystoskopie (Blick vom Colliculus seminalis in Richtung Harnblase): sich berührende Seitenlappen (kissing lobes) bei BPH.

Radiologische Bildgebung bei BPH:

Urogramm:

Das Urogramm war lange Zeit Standard zur Evaluation des oberen Harntrakts vor operativer Therapie des benignen Prostatasyndroms. Es identifiziert zuverlässig Harnstau, Harnblasendivertikel, Restharn und Harnblasensteine [Abb. Urogramm bei BPH]. Die Rate an ernsten Komplikationen durch das Kontrastmittel liegt bei 0,1 %. Die Kombination von Abdomenübersichtsaufnahme, Sonographie der Nieren und Bestimmung der Kreatininkonzentration erreicht die gleiche Aussagekraft wie ein Urogramm bei fehlender Nebenwirkungsrate.

Urogramm bei BPH: deutlich ist die Anhebung des Harnblasenbodens durch die Vergrößerung des Mittellappens erkennbar. Die Ureteren münden angelhakenförmig in die Harnblase, ein Harnstau liegt nicht vor. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

Retrograde Urethrographie bei BPH:

indiziert bei V. a. Harnröhrenstriktur.

MCU bei BPH:

Das MCU ist indiziert bei V. a. Harnblasendivertikel oder Harnblasensteine [Abb. MCU bei BPH mit Harnblasendivertikeln].

MCU bei BPH und multiplen Harnblasendivertikeln: im großen rechten Divertikel befindet sich ein Harnblasenstein, erkennbar durch die Doppelkontrastierung. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

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  English Version: Diagnostic workup for benign prostatic hyperplasia