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Chronische Pyelonephritis: Ursachen, Diagnose und Therapie

Definition der chronischen Pyelonephritis

Die chronische Pyelonephritis ist eine chronische schubweise verlaufende entzündliche Nierenparenchymdestruktion (chronisch-destruierende tubulo-interstitielle Nephritis), meist durch rezidivierend-aszendierende bakterielle Infektionen (akute Pyelonephritis) ausgelöst. Eine genaue Definition der chronischen Pyelonephritis existiert nicht.

Epidemiologie der chronischen Pyelonephritis

Der Anteil der chronischen Pyelonephritis als Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz bei Kindern beträgt bis zu 20 %, hat jedoch eine sinkende Tendenz.

Pathologie der chronischen Pyelonephritis

• Höckrige, verkleinerte Niere mit narbigen Einziehungen.
• Im Bereich narbiger Einziehungen aufgehobene Gliederung von Kortex und Medulla. Die initialen Narben entstehen häufig an den Nierenpolen.
• Narbig verzogenes Nierenbecken und Nierenkelchsystem.
• Als unspezifische histologische Veränderungen finden sich in den betroffenden Arealen Infiltrate von Lymphozyten, Fibrose und atrophe Tubuli mit hyalinen Zylindern.

Ätiologie der chronischen Pyelonephritis

Rezidivierende akute Pyelonephritis:

Rezidivierende Schübe einer akuten Pyelonephritis erzeugen im Kindesalter Nierenparenchymnarben. Neue Nierenparenchymnarben entstehen selten ab einem Alter von 5 Jahren, sind aber bis in die Pubertät möglich. Je höher die Frequenz der fiebrigen Harnwegsinfektionen bei Kindern, desto ausgeprägter die Narbenbildung. Zum Mechanismus der Narbenbildung siehe siehe akute Pyelonephritis.

Vesikoureteraler Reflux:

Da der vesikoureterale Reflux (VUR) rezidivierende Harnwegsinfektionen auslöst, ist er auch ein wichtiger Risikofaktor für eine chronische Pyelonephritis (Refluxnephropathie). Im Kollektiv korreliert der Schweregrad der chronischen Pyelonephritis mit dem Schweregrad des vesikoureteralen Reflux’. Die Refluxnephropathie ist eine häufige Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz bei Kindern.

Im Einzelfall führt jedoch der schwergradige vesikoureterale Reflux nicht zur chronischen Pyelonephritis. In Tierexperimenten führt nur der vesikoureterale Reflux mit Bakteriurie zur narbigen Pyelonephritis, ein steriler Reflux ist nicht ausreichend. Dieser Befund konnte in klinischen Studien am Menschen bestätigt werden und ist Grundlage für die erfolgreiche Antibiotikaprophylaxe bei VUR.

Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen:

Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen führen vergleichbar wie bei dem vesikoureteralen Reflux zu einer progressiven Nierenparenchymschädigung durch aufsteigende Infektionen und intrarenalen Reflux. Entscheidende Risikofaktoren sind hohe Detrusordrücke in der Speicher- oder Miktionsphase.

Weitere Risikofaktoren:

Diabetes mellitus, Nephrolithiasis, chronische Katheterisierung.

Pathophysiologie der chronischen Pyelonephritis

Ask-Upmark-Niere:

Bei der Ask-Upmark-Niere führen narbige Verziehungen durch eine chronische Pyelonephritis zu Reninfreisetzung, sekundärem Hyperaldosteronismus und arterieller Hypertonie. Der arterielle Hypertonus ist ein weiterer (vaskulärer) Risikofaktor für die fortschreitende Nierenschädigung.

Niereninsuffizienz:

Die chronische Pyelonephritis kann bei bilateralem Befall und ausgeprägter Narbenbildung zu einer chronischen Niereninsuffizienz führen.

Klinik der chronischen Pyelonephritis

• In der Regel ist die chronische Pyelonephritis in Abwesenheit akuter Infektionen asymptomatisch.
• Hinweise in der Anamnese: Episoden akuter Harnwegsinfektionen in früher Kindheit, vesikoureteraler Reflux oder neurogene Harnblasenstörungen.
• Komplikationen: im weiteren (bilateralen) Verlauf entstehen Symptome durch arteriellen Hypertonus, Anämie und Urämie.

Diagnose der chronischen Pyelonephritis

• Urin: Leukozyturie, Proteinurie, verminderte Konzentration des Urins auch nach Durstversuch.
• Labor: Erhöhung von Kreatinin und Cystatin C, je nach Nierenfunktion.
• Sonographie der Nieren: fokal echogener dünner Kortex. Kleine Nieren.
• Urogramm: verplumpte deformierte Kelche mit dünnem Kortex, v. a. an den Nierenpolen.
• Miktionscysturethrogramm (MCU): zum Nachweis oder Ausschluss eines vesikoureteralen Reflux.
• Nierenszintigraphie: die statische DMSA-Nierenszintigraphie ist die sensitivste Methode zum Nachweis einer narbigen Parenchymdestruktion.
• Urodynamik: zum Nachweis oder Ausschluss einer neurogenen Harnblasenfunktionsstörung.

Therapie der chronischen Pyelonephritis

Die Ecksteine der Therapie bei der chronischen Pyelonephritis sind die konsequente antibiotische Therapie akuter Harnwegsinfektionen und die Beseitigung/Therapie aller o.g. Risikofaktoren (Vesikoureteraler Reflux, Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen, arterieller Hypertonus). Evtl. niedrigdosierte Langzeitantibiose mit Nitrofurantoin, Trimethoprim oder einem oralen Cephalosporin.

Eine Indikation zur Nephrektomie besteht bei einseitigem Befall und fehlender Nierenfunktion, um dadurch Beschwerden wie rezidivierende Harnwegsinfektionen oder arteriellen Hypertonus zu kontrollieren.

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Literatur chronische Pyelonephritis

  English Version: chronic pyelonephritis

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