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Hämaturie und Mikrohämaturie: Ursachen und Diagnose bei Blut im Urin

Definition der Mikrohämaturie

Die Mikrohämaturie ist durch mindestens 3–5 Erythrozyten pro Gesichtsfeld bei 400facher Vergrößerung des Urins im Mikroskop definiert. Teststreifenuntersuchungen sind sehr sensitiv und können schon bei physiologischer Erythrozytenbeimengung positiv sein. Als eine signifikante Mikrohämaturie wird eine wiederholte Mikrohämaturie oder eine Bestätigung durch eine Urinmikroskopie bezeichnet, welche weitere Diagnostik erfordert. Bei sichtbarem Blut im Urin spricht man von Makrohämaturie, bereits 1 ml Blut pro Liter Urin genügt.

Differentialdiagnose Hämaturie

Durch gezielte Befragung des Patienten und Beurteilung des Urinsediments kann die Ursache der Hämaturie eingegrenzt werden und eine rationale weiterführende bildgebende und endoskopische Diagnostik veranlasst werden. Siehe auch Leitlinien diverser Fachgesellschaften: (Davis u.a., 2012) (Linder u.a., 2018) (DGU, 2016).

Urinverfärbungen ohne Hämaturie:

Nahrungsmittel (Rote Beete, Heidelbeeren), Myoglobinurie, chronische Bleivergiftung, Rifampicin

Glomeruläre Hämaturie:

einhergehend mit verformten (dysmorphen) Erythrozyten, Erythrozytenzylinder und Proteinurie.
IgA-Nephropathie, Glomerulonephritiden, Alport-Syndrom, SLE, subakute bakterielle Endokarditis.

Nichtglomeruläre Hämaturie:

Im Urinsediment runde Erythrozyten.

Systemische Erkrankungen:

Einnahme gerinnungshemmender Substanzen, Hämophilie, Thrombozytopenie, DIC

Nierenerkrankungen:

Urolithiasis, zystische Nierenerkrankungen (ADPKD, Markschwammniere), Papillennekrose (Sichelzellerkrankung, Analgetikaabusus), Tumoren, Nierenarterienembolie oder -thrombose, Nierenvenenthrombose, AV-Fistel, Infektionen.

Erkrankungen des ableitenden Harntrakts:

Tumoren, Urolithiasis, Infektionen, Prostatavarizen, Endometriose...

Initiale Hämaturie:

Blutungsursache eher in der Urethra, Prostata oder Samenwege.

Terminale Hämaturie:

Blutungsursache typischerweise am Trigonum.

Weitere Ursachen einer Hämaturie:

Bewegungshämaturie (nach starker Belastung), benigne familiäre Hämaturie.

Diagnostischer Gang bei Hämaturie

Die Basisdiagnostik ist indiziert bei bei jeder Makrohämaturie. Eine signifikante Mikrohämaturie, welche nach sorgfältiger Anamnese und Untersuchung unerklärt bleibt (Ausschluss von Harnwegsinfektionen, Menstruation, Trauma, OP...), sollte ebenfalls durch u.g. Basisdiagnostik weiter untersucht werden.

Basisdiagnostik bei signifikanter asymptomatischer Mikrohämaturie:

Urinsediment und Urinkultur, Kreatinin und Sonographie des Harntrakts. Zystoskopie und erweiterte Bildgebung des oberen Harntrakts je nach individuellen Risikoprofil, insbesondere bei Patienten über 40--50 Jahre, Raucher und Ex-Raucher, persistierende Mikrohämaturie, Exposition von Noxen (Arbeitsplatz, Cyclophosphamid), nach Beckenbestrahlung.

Basisdiagnostik bei Makrohämaturie:

Urinsediment und Urinkultur, Labor (Kreatinin), Sonographie des Harntrakts, Zystoskopie und erweiterte Bildgebung des oberen Harntrakts.

Erweiterte Bildgebung des oberen Harntrakts:

Nach individuellen Kriterien kommen zum Einsatz:

• CT-Abdomen: das Spiral-CT mit Mehrphasentechnik inkl. Spätphase ist das Diagnostikum der Wahl, insbesondere bei auffälliger Sonographie.
• MRT-Abdomen: bei Kontrastmittelallergie oder bei Kindern.
• retrograde Pyelographie, Harnleiterzytologie und URS: bei Kontrastmittelallergie oder V. a. Harnleiter- oder Nierenbeckenerkrankung.
• Urogramm: Diagnostikum der zweiten Wahl mit geringerer Aussagekraft als eine CT oder retrograde Pyelographie.

Weitere Untersuchungen:

• Urinzytologie: keine Routinediagnostik, nur bei unauffälliger Basisdiagnostik und Risikoprofil für ein Urothelkarzinom.
• Nierenbiopsie: bei V. a. Glomerulopathie, insbesondere bei Patienten mit Proteinurie, Niereninsuffizienz oder Autoimmunerkrankungen.

Nachsorgen bei persistierender asymptomatischer Mikrohämaturie:

Bei unauffälliger Diagnostik sollte nach drei Jahren eine Reevaluierung stattfinden.

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Literatur

Davis, R.; Jones, J. S.; Barocas, D. A.; Castle, E. P.; Lang, E. K.; Leveillee, R. J.; Messing, E. M.; Miller, S. D.; Peterson, A. C.; Turk, T. M. T.; Weitzel, W. for the AUA. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline.
J Urol, 2012, 188, 2473-2481.

DGU; DKG; DKG & Leitlinienprogramm Onkologie S3-Leitlinie (Langfassung): Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms.
2016

Linder, B. J.; Bass, E. J.; Mostafid, H. & Boorjian, S. A. Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria.
BJU international, 2018, 121, 176-183

  English Version: Causes and diagnostic workup of hematuria and microhematuria