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Harnleitersteine: Diagnose und Therapie

Definition von Harnleitersteinen

Harnleitersteine entstehen durch eine Steinerkrankung der Nieren (Kelchsteine, Nierenbeckensteine), die Konkremente können aus der Niere in die ableitenden Harnwege (Harnleiter) eintreten und eine Nierenkolik auslösen.

Epidemiologie und Ätiologie der Harnleitersteine

Siehe Epidemiologie und Ätiologie der Nephrolithiasis.

Klinik von Harnleitersteinen

Klinik der Nephrolithiasis (Nierensteine)

Typischerweise entstehen plötzlich eintretende Flankenschmerzen, kontinuierlich oder wechselnd in der Intensität. Je nach Lokalisation des Harnleitersteins, enstehen Flankenschmerzen (proximaler Harnleiter), Unterbauchschmerzen (Harnleiter) und eine Schmerzausstrahlung in den Unterbauch, Hodensack oder große Schamlippe mit Hyperästhesie (distaler Harnleiter). Weiterhin Pollakisurie durch eine Blasenirritation aufgrund des prävesikalen Steins.

Komplikationen von Harnleitersteinen: Harnstau, Fornixruptur, Urinom, Fieber, Urosepsis, infizierte Hydronephrose, Nierenabszess, Funktionsverlust der Niere und Niereninsuffizienz.

Diagnose

Siehe Diagnose der Nephrolithiasis.

Urogramm: proximaler Harnleiterstein links mit Harnstau II. Grades. Aufgrund der Flankenschmerzen wurde 2 Wochen zuvor eine Barium-Untersuchung des Dickdarms durchgeführt.

Therapie von Harnleitersteinen

Therapie der Nephrolithiasis (Nierensteine)

Akute Koliken

1–2 g Metamizol als Kurzinfusion gegen Schmerzen. Tageshöchstdosis von Metamizol 6 g (70 mg/kgKG) [siehe Kapitel Medikamente/Metamizol]. Als Alternative zu Metamizol können andere NSAR (z.B. Diclofenac) gegeben werden. Bei nicht suffizienter Analgesie werden Opiate verabreicht (z. B. Piritramid 5–10 mg langsam i. v.). Medikamentös unstillbare Koliken sind eine Indikation zur Harnleiterschienung.

Konservative Therapie von Harnleitersteinen

Harnleitersteine <5 mm haben eine 50 % Chance des spontanen Abgangs. Bei Harnleitersteinen >6 mm beträgt die Chance eines spontanen Abgangs um 5 %. Je distaler der Stein, desto eher ist ein spontaner Abgang wahrscheinlich. Fast alle spontan abgehenden Steine passieren innerhalb von sechs Wochen nach Beginn der Symptomatik. Wichtig ist die Aufklärung des Patienten über die Möglichkeit wiederauftretender Koliken.

• reichlich Flüssigkeit und Bewegung.
• Diclofenac 50 mg 1–0–1 gegen das Ödem der Ureterwand bei Harnleitersteinen und zur Linderung von Koliken.
• bei prävesikalen Harnleitersteinen kann ein α₁-Blocker (Tamsulosin, Alfuzosin) die Schmerzen lindern und den Steinabgang beschleunigen. Die Gabe von einem Anticholinergikum (Buscopan) ist umstritten.

Beseitigung von Harnstau

Notfallindikationen:

Fieber, medikamentös nicht beeinflussbare Schmerzen, V. a. Sepsis, Fornixruptur mit Urinom.

Technik:

retrograde Einlage eines MJ- oder DJ-Katheters oder perkutane Nephrostomie.

ESWL von Harnleitersteinen

Die ESWL kann prinzipiell Harnleitersteine in jeder Lokalisation behandeln, sie ist ideal für größere proximale Harnleitersteine (nach vorheriger DJ-Schieneneinlage). Prävesikale Harnleitersteine sind technisch schwieriger zu orten. Steinfreiheit in bis zu 90 % ist erreichbar.

Ureterorenoskopie (URS)

Die URS ist die Methode der Wahl zur Therapie von mittleren und distalen Uretersteine. Mit zunehmender technischer Verbesserung der URS-Instrumente und der intraluminalen Harnsteindesintegration sind auch größere proximale Harnleitersteine mit der URS behandelbar.

Operative Technik der URS:

siehe Kapitel Operationstechniken/Ureterorenoskopie (URS). Kleine Harnleitersteine werden mit einer Dormia-Schlinge oder einem Zängchen extrahiert. Größere Steine können desintegriert werden, dazu stehen mechanische Lithotriptoren oder Lasergeräte zur Verfügung. Hohe Harnleitersteine können auch mit der URS in das Nierenbecken geschoben und mit der ESWL desintegriert werden.

Ergebnisse der URS:

90 % der unteren und 60 % der oberen Harnleitersteine können durch die URS geheilt werden. Mit neueren Methoden (flexible URS mit Holmium-Laser) werden auch für obere Harnleitersteine Heilungsraten von über 90 % publiziert.

Offene Steinoperationen

Die Ureterotomie ist nur bei sehr großen Harnleitersteinen sinnvoll (und laparoskopisch möglich).

Metaphylaxe von Harnleitersteinen

Siehe Metaphylaxe der Nephrolithiasis.

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