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Laparoskopie in der Urologie: Grundlagen und Geschichte

• Laparoskopie: Grundlagen, Indikationen, Kontraindikationen
• Laparoskopie: Technik
• Laparoskopie: Nachsorge, Komplikationen

Grundlagen der Laparoskopie

Geschichte der Laparoskopie

Diagnostische Laparoskopie:

Nach der Erfindung des Zystoskops durch Nitsche 1879 wurde bereits 1901 durch Georg Kelling (1866–1945) die erste diagnostische Laparoskopie an Tieren mit diesem Zystoskop durchgeführt. Hans-Christian Jacobaeus (1879–1937) entwickelte und publizierte 1910 die Technik der diagnostischen Laparoskopie beim Menschen. Die diagnostische Laparoskopie blieb bis Mitte des 20. Jahrhunderts in der Hand von Internisten, die das Verfahren weiterentwickelten. Fortschritte waren u.a. die Veress-Kanüle, CO₂-Insufflation, Trokare, leistungsstarke Lichtquellen und Optiken.

Diagnostische Laparoskopie: Leberzirrhose mit Splenomegalie.

Operative Laparoskopie:

Der Gynäkologe Kurt Semm (1927–2003) gilt als Begründer der operativen Laparoskopie. Ihm wird die Entwicklung von Insufflatoren, Instrumenten, Schlingenligaturen und Endokoagulatoren zugeschrieben. Zahlreiche laparoskopische Erstoperationen wurden von Semm durchgeführt: u.a. erste Myomentfernung Uterus (1972), Eierstockentfernung (1977), Appendektomie (1980).

Erst nach der Etablierung der Laparoskopie durch die Chirurgen (laparoskopische Cholezystektomie durch Mouret 1987) begann die Etablierung der Laparoskopie in der Urologie. Über die zeitliche Entwicklung der Publikation von Ersteingriffen informiert Tab. 1.1.

Roboter-assistierte Laparoskopie:

Ein weiterer Meilenstein in der Entwicklung der laparoskopischen Operationstechnik ist die Entwicklung der roboter-assistierten Laparoskopie. Intuitive Surgical ist der erste Anbieter (da Vinci Surgical Konsole) und hat den größten Marktanteil. Neue Anbieter mit kleinen Marktanteilen sind Medtronic (Hugo), Cambridge Medical Robotics (Versius), Asensus Surgical (Senhance) und Johnson & Johnson (Ottava). Die Konsole besteht aus zwei Komponenten: einer Steuerkonsole für den Operierenden und einer patientenseitigen Robotikeinheit. An den Armen der Robotikeinheit befinden sich mehrgelenkige Operationsinstrumente und die Kameraeinheit, welches ein dreidimensionales Bild an die Steuerkonsole liefert. Die Steuerkonsole bietet einen genauen Überblick über das Operationsfeld und ermöglicht eine ergonomische Steuerung der Operationsinstrumente. Dabei werden die über die Steuerkonsole angegebenen Bewegungen mit einer Untersetzung und Bereinigung von Tremor und ruckartigen Bewegungen an die Robotikeinheit weitergeleitet. Die mehrgelenkigen Instrumente ermöglichen Bewegungen, die mit den starren Standardinstrumenten der Laparoskopie nicht möglich sind.

Vorteile:

Durch die oben beschriebene Mechanik werden komplexe rekonstruktive Eingriffe in der Urologie in laparoskopischer Operationstechnik machbar und reproduzierbar. So hat sich die laparoskopische Prostatektomie, früher nur von geübten Laparoskopeuren praktiziert, durch die roboter-assistierte Technik in mehreren Ländern als neuer Standard etabliert. Darüber hinaus ermöglicht die roboter-assistierte Technik komplexe Nierenteilresektionen und die radikale Zystektomie mit verschiedenen Formen der Harnableitung.

Nachteile:

Der Hauptnachteil sind die immensen Kosten der Operationseinheit bestehend aus den Anschaffungskosten, dem Wartungsvertrag mit der Herstellerfirma und dem Verbrauch von Einmalmaterialien. Weitere Nachteile sind die zusätzliche OP-Zeit für das Andocken der Konsole am Patienten, kein taktiles Feedback und, sehr selten, mechanische Fehlfunktionen mit potientieller Schädigung des Patienten.

Indikationen zur Laparoskopie in der Urologie

Diagnostische Laparoskopie:

Eine diagnostische Laparoskopie ist in der Urologie selten indiziert, z. B. bei einem Kryptorchismus zur Hodensuche.

Diagnostische Laparoskopie: Nierentransplantat in der linken Fossa iliaca.

Diagnostische Laparoskopie: Nebenmilz.

Operative Laparoskopie:

Das Spektrum der laparoskopisch durchführbaren Operationen wächst kontinuierlich, entscheidend ist jedoch der Ausbildungsstand des Operierenden. Häufig durchgeführte laparoskopische Operationen sind Lymphknotenentfernung (pelvin, retroperitoneal), Nephrektomie, laparoskopische Nierenteilresektion, Adrenalektomie, Prostatektomie, laparoskopische Varikozelenoperation und Nierenbeckenplastik. Die roboter-assistierte Laparoskopie erleichtert oder ermöglicht aufwendig rekonstruktive Eingriffe in der Urologie und erweitert das Spektrum auf z.B. komplexe Nierenteilresektionen und die radikale Zystektomie mit Harnableitung.

Kontraindikationen der Laparoskopie

Grunderkrankungen:

schwere COPD, schwere Herzinsuffizienz, Peritonitis, Ileus, aktive Blutung, Adipositas per magna, großes Aortenaneurysma.

Voroperationen:

nach unkomplizierter Appendektomie, Hysterektomie oder Cholezystektomie ist ein laparoskopisches Vorgehen meist erfolgreich möglich. Nach mehrfachen oder ausgedehnten abdominellen Voroperationen mit der Ausbildung eines Verwachsungsbauch sollte auf die Laparoskopie verzichtet werden. Alternativen sind die Retroperitoneoskopie oder offen-chirurgische Techniken.

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Literatur

Merseburger, A. S.; Herrmann, T. R. W.; Shariat, S. F.; Kyriazis, I.; Nagele, U.; Traxer, O. & Liatsikos, E. N. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology.
2013, 64, 277-291.

J. A. Smith, S. S. Howards, G. M. Preminger, and R. R. Dmochowski, Hinman’s Atlas of Urologic Surgery Revised Reprint. Elsevier, 2019.

  English Version: Laparoscopy in Urology