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Laparoskopische pelvine Lymphadenektomie: Technik und Komplikationen

Indikationen zur laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

• Lokal begrenztes Prostatakarzinom im Rahmen der laparoskopischen (robotisch-assistierten) Prostatektomie
• Lokal begrenztes Prostatakarzinom mit intermediärem oder hohem Risiko vor perinealer Prostatektomie oder kurativer Strahlentherapie. Das operative Staging ist fast komplett von der modernen nuklearmedizinischen Bildgebung (PSMA-PET) verdrängt worden.
• Peniskarzinom mit inguinalen Lymphknotenmetastasen (mehr als zwei befallene Lk oder kapselüberschreitendes Wachstum)

Kontraindikationen

Gerinnungsstörungen. Keine Lymphadenektomie bei Niedrigrisiko-Prostatakarzinom wie z. B. PSA <10 ng/ml und Gleason-Summe <7. Bei jeder Komorbidität mit Erhöhung des Operationsrisikos sollte die Indikation zur Lymphadenektomie kritisch hinterfragt werden, da es sich um einen diagnostischen Eingriff handelt. Als Alternative bietet sich zum Nachweis von Lymphknotenmetastasen ein PSMA-PET an.

Technik der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Präoperative Vorbereitung:

Zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation. Perioperativ werden eine Magensonde und Dauerkatheter gelegt. perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für Wundinfektionen.

Lagerung:

Rückenlage mit leichter Überstreckung der Lendenwirbelsäule. Dauerkatheter. Magensonde. Fixierung durch Gurte über Brust, Becken und Waden mit angelagerten Armen, sodass eine Trendelenburg-Lagerung möglich ist. Desinfektion des Abdomens und steriles Abdecken.

Trokarpositionen:

Minilaparotomie für den Optiktrokar unterhalb des Nabels. Trendelenburg-Lagerung nach Anlage eines Pneumoperitoneums. 10 mm Arbeitskanal suprasymphysär. Zwei 5 mm Arbeitskanäle laterodistal des Optiktrokars, sodass die Trokare eine Raute bilden. Siehe Abb. Trokarpositionen für Lymphadenektomie. Vorsicht vor einer Verletzung der epigastrischen Gefäße.

Trokarpositionen bei der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie: 1 Optiktrokar (solider Punkt), ein 10 mm Trokar (*), zwei 5 mm-Trokare (x).

Lymphadenektomie der rechten Seite:

Präparation des Caecums und der Appendix, bis das Präparationsgebiet entlang der Beckengefäßachse eingesehen werden kann. Inzision des parietalen Peritoneums entlang der A. iliaca externa von der Gabelung der A. iliaca communis bis zum inneren Leistenring. Inzision des Bindegewebes (Periadventitia) um die A. iliaca externa, danach kann mit dem Präparationstupfer das Lymphknotengewebe über der A. und V. iliaca nach medial geschoben werden. Schonung der Lymphgefäße lateral der A. iliaca externa. Der mediale Rand der V. iliaca externa wird von der Bifurkation bis zum Os pubis dargestellt. Das Lymphgewebe über den Vasa iliaca externa wird nach Klippen der Lymphgefäße an der kaudalen und kranialen Grenze in einem Bergebeutel deponiert.

Grenzen der pelvinen Lymphadenektomie: blaue Region für die Standardlymphadenektomie, und die blaue und rote Fläche für die ausgedehnte Lymphadenektomie. A. iliaca communis (1), Nodi lymphatici iliaci communes und promontorii (2), Nodi lymphatici iliaci externi (3), Nodi lymphatici obturatori (4), Nodi lymphatici iliaci interni (5), pararektaler Abfluss zu den Nodi lymphatici sacrales (6). Abb. modifiziert aus Gray's Anatomy, Lea and Febinger 1918, Philadelphia, USA.

Das Lymph- und Fettgewebe in der Fossa obturatoria wird mobilisiert. Die Vasa obturatoria und der N. obturatorius werden in der Tiefe der Fossa obturatoria identifiziert, diese bilden die dorsale Präparationsgrenze. Nach kaudal wird der Ramus superior des Os pubis dargestellt. Nach medial wird die Plica umbilicalis dargestellt, sie bildet die mediale Präparationsgrenze. Das nun medial und lateral abgegrenzte Lymphknotenpaket wird nach distal bis zum Ramus superior ossis pubis verfolgt und dort mit Clips abgesetzt. Das Lymphgewebe der Fossa wird nach kranial so weit als möglich unter die Vena iliaca externa verfolgt, einstrahlende Lymphgefäße werden geclippt und durchtrennt. Die obturatorischen Lymphknoten werden im Bergebeutel deponiert. Die Lymphknoten entlang der A. iliaca interna werden einzeln präpariert, die mediale Grenze der Lymphadenektomie wird durch Plica umbilicalis definiert.

Laparoskopische pelvine Lymphadenektomie: Ergreifen der Lymphknoten in der Fossa obturatoria mit einer Löffelzange. Zu erkennen sind in der Bildmitte die Vasa ilacae externae und der N. obturatorius, am rechten kranialen Bildrand der Ramus superior ossis pubis. Am linken Bildrand ziehen die Vasa testiculares zum inneren Leistenring.

Lymphadenektomie der linken Seite:

Präparation des Sigmas nach medial, bis das Präparationsgebiet entlang der Beckengefäßachse eingesehen werden kann. Inzision des parietalen Peritoneums entlang der A. iliaca externa von der Gabelung der A. iliaca comm. bis zum inneren Leistenring. Die Lymphadenektomie wird wie auf der linken Seite beschrieben durchgeführt. Eine Drainage ist nach transperitonealer Operation nicht notwendig.

Nachsorge

Frühe Mobilisation, Thromboseprophylaxe je nach Risikofaktoren und Verlauf, Heparin"=Injektionen oberhalb des Nabels. Im Verlauf Laborkontrollen (Hb), Wundkontrollen, Untersuchung des Abdomens und Sonographie des Unterbauchs zum Ausschlus von Lymphozelen.

Komplikationen der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Insgesamt selten, möglich sind Gefäßverletzung mit starker Blutung, Nervenverletzung, Lymphozele, Darmverletzung, Ileus, Peritonitis, Ureterverletzung, Thrombose und Lungenembolie.

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  English Version: Laparoscopic pelvic lymphadenectomy