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Laparoskopische pelvine Lymphadenektomie: Technik und Komplikationen

Indikationen zur laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Lokal begrenztes Prostatakarzinom, insbesondere bei einem Hochrisiko-Prostatakarzinom vor perinealer Prostatektomie oder kurativer Strahlentherapie.

Kontraindikationen

Keine Lymphadenektomie bei Niedrigrisiko-Prostatakarzinom wie z. B. PSA <10 ng/ml und Gleason-Summe <7. Bei jeder Komorbidität mit Erhöhung des Operationsrisikos sollte die Indikation zur Lymphadenektomie kritisch hinterfragt werden, da es sich um einen diagnostischen Eingriff handelt.

Technik der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Präoperative Vorbereitung:

Zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation. Perioperativ werden eine Magensonde und Dauerkatheter gelegt. perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für Wundinfektionen.

Lagerung:

Rückenlage mit leichter Überstreckung der Lendenwirbelsäule. Dauerkatheter. Magensonde. Fixierung durch Gurte über Brust, Becken und Waden mit angelagerten Armen, sodass eine Trendelenburg-Lagerung möglich ist. Desinfektion des Abdomens und steriles Abdecken.

Trokarpositionen:

Minilaparotomie für den Optiktrokar unterhalb des Nabels. Trendelenburg-Lagerung nach Anlage eines Pneumoperitoneums. 10 mm Arbeitskanal suprasymphysär. Zwei 5 mm Arbeitskanäle laterodistal des Optiktrokars, sodass die Trokare eine Raute bilden (Cave: epigastrische Gefäße). Siehe Abb. Trokarpositionen für Lymphadenektomie.

Trokarpositionen bei der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie: 1 Optiktrokar (solider Punkt), ein 10 mm Trokar (*), zwei 5 mm-Trokare (x).

Lymphadenektomie der rechten Seite:

Präparation des Caecums und der Appendix, bis das Präparationsgebiet entlang der Beckengefäßachse eingesehen werden kann. Inzision des parietalen Peritoneums entlang der A. iliaca externa von der Gabelung der A. iliaca communis bis zum inneren Leistenring. Inzision des Bindegewebes (Periadventitia) um die A. iliaca externa, danach kann mit dem Präparationstupfer das Lymphknotengewebe über der A. und V. iliaca nach medial geschoben werden. Schonung der Lymphgefäße lateral der A. iliaca externa. Der mediale Rand der V. iliaca externa wird von der Bifurkation bis zum Os pubis dargestellt. Das Lymphgewebe über den Vasa iliaca externa wird nach Klippen der Lymphgefäße an der kaudalen und kranialen Grenze mit der Löffelzange geborgen.

Das Lymph- und Fettgewebe in der Fossa obturatoria wird mobilisiert. Die Vasa obturatoria und der N. obturatorius werden in der Tiefe der Fossa obturatoria identifiziert, diese bilden die dorsale Präparationsgrenze. Nach kaudal wird der Ramus superior des Os pubis dargestellt. Nach medial wird die Plica umbilicalis dargestellt, sie bildet die mediale Präparationsgrenze. Das nun medial und lateral abgegrenzte Lymphknotenpaket wird nach distal bis zum Ramus superior ossis pubis verfolgt und dort mit Clips abgesetzt. Das Lymphgewebe der Fossa wird nach kranial so weit als möglich unter die Vena iliaca externa verfolgt, einstrahlende Lymphgefäße werden geclippt und durchtrennt. Nach der Durchtrennung der kranialen Lymphgefäße mit Clips werden die Lymphknoten mit der Löffelzange durch den suprapubischen Arbeitskanal geborgen.

Laparoskopische pelvine Lymphadenektomie: Bergung der Lymphknoten aus der Tiefe der Fossa obturatoria mit der Löffelzange. Zu erkennen sind in der Bildmitte die Vasa ilacae externae und der N. obturatorius, am rechten kranialen Bildrand der Ramus superior ossis pubis. Am linken Bildrand ziehen die Vasa testiculares zum inneren Leistenring.

Lymphadenektomie der linken Seite:

Präparation des Sigmas nach medial, bis das Präparationsgebiet entlang der Beckengefäßachse eingesehen werden kann. Inzision des parietalen Peritoneums entlang der A. iliaca externa von der Gabelung der A. iliaca comm. bis zum inneren Leistenring. Die Lymphadenektomie wird wie auf der linken Seite beschrieben durchgeführt. Eine Drainage ist nach transperitonealer Operation nicht notwendig.

Komplikationen der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Insgesamt selten, möglich sind Gefäßverletzung mit starker Blutung, Nervenverletzung, Lymphozele, Darmverletzung, Ileus, Peritonitis, Ureterverletzung, Thrombose, Lungenembolie.

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