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Therapie der Nierenarterienstenose

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Medikamentöse Therapie der Nierenarterienstenose

Ziel der medikamentösen Therapie der Nierenarterienstenose ist die Kontrolle der Hypertonie mit Betablocker, Diuretika und ggf. ACE-Hemmer. ACE-Hemmer sind jedoch bei beidseitiger Nierenarterienstenose oder Einzelniere kontraindiziert.

Indikationen für eine operative Therapie

Eine invasive Therapie der Nierenarterienstenose (perkutane transluminale Angioplastie oder offen-chirurgische Gefäßoperation) ist indiziert bei interventionspflichtiger ischämischer Nephropathie oder bei unzureichender medikamentöser Kontrolle der renalen Hypertonie. Eine Intervention ist besonders indiziert bei Einzelniere oder bilateralem Befall aufgrund der hohen Gefahr der Niereninsuffizienz.

Endovaskuläre Therapie (Perkutane transluminale Angioplastie)

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) kann direkt nach einer Angiographie (DSA) durchgeführt werden. Bei der fibromuskulären Dysplasie wird i. d. R. kein Stent verwendet. Bei der arteriosklerotischen Nierenarterienstenose wird die primäre Stent-Einlage empfohlen.

Ergebnisse: bezüglich der arteriellen Hypertonie nach PTA bei Arteriosklerose: Heilung 5–23 %, Verbesserung 30–70 %, keine Verbesserung 6–63 %. Verhinderung der ischämischen Nephropathie nach PTA bei Arteriosklerose: verbesserte Nierenfunktion 15–43 %, stabilisierte Nierenfunktion 26–50 %.

Komplikationen: Mortalität 1–2 %, Notwendigkeit der chirurgischen Intervention in 5–20 %. Restenosierung mit Stent 5–20 %. Hämatom, femorale AV-Fistel, Kontrastmittel-Nebenwirkungen, Dissektion, akute Thrombose, Verschlechterung der Nierenfunktion bis zum Niereninfarkt. Retroperitoneale Blutung.

Offen-chirurgische Gefäßoperation bei Nierenarterienstenose

Offen-chirurgische Gefäßoperationen sind indiziert, wenn entsprechende Begleiterkrankungen vorliegen (Aneurysma), eine PTA technisch nicht möglich ist oder bei Komplikationen der PTA. Für eine erfolgreiche Operation sollte das Kreatinin unter 4 mg/dl liegen.

Aortorenale (anatomische) Bypass-OP:

Endarteriektomie oder freies Transplantat (Gefäßprothese, V. saphena oder A. iliaca interna) ersetzt die Nierenarterie. Ein aortorenaler Bypass ist bei signifikanter Arteriosklerose oder Aneurysma der Aorta abdominalis nicht möglich.

Extraanatomische Bypass-OP:

Alternativen zum anatomischen Bypass sind der splenorenale Bypass (links) und der hepatorenale Bypass (rechts). Voraussetzung: laterales Angiogramm des Truncus coeliacus mit Ausschluss einer signifikanten Stenose. Bei Stenosen des Truncus coeliacus ist eine Anastomose der thorakalen Aorta mit der A. renalis möglich.

Ergebnisse:

arterielle Hypertonie nach Revaskularisation: Heilung 20–40 %, Verbesserung 50–70 %. Besserung der ischämischen Nephropathie nach Revaskularisation: Verbesserung 20–60 %, Stabilisierung 30–50 %, Verschlechterung 10–25 %.

Komplikationen:

alle Risiken einer Laparotomie, kardiale Ischämie, cerebrale Ischämie, Mortalität 2 –6 %.

Prognose der Nierenarterienstenose

In 50 % der Fälle schreitet die Obstruktion bei arteriosklerotischer Läsion fort, in 16 % droht der komplette Verschluss. Je stärker die Obstruktion bei initialer Diagnose, desto wahrscheinlicher ist die Progression und der komplette Verschluss.

Die Prognose bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz durch Nierenarterienstenosen ist aufgrund von vaskulären Todesursachen schlecht: medianes Überleben von 27 Monaten, 5JÜR von 12 %.

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Literatur

Textor und Wilcox 2001 TEXTOR, S. C. ; WILCOX, C. S.: Renal artery stenosis: a common, treatable cause of renal failure?
In: Annu Rev Med
52 (2001), S. 421–42

  English Version: Renal artery stenosis