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Diagnose, Bosniak-Klassifikation und Therapie von Nierenzysten

Definition der Nierenzyste

Einzelne oder multiple, uni- oder bilateral auftretende, runde, mit klarem Inhalt gefüllte Nierenzyste ohne Verbindung mit dem Nierenbeckenkelchsystem.

Epidemiologie:

Die Prävalenz steigt mit dem Alter: 20 % mit 40 Lebensjahren, 33 % mit 60 Lebensjahren.

Ursachen der Nierenzyste:

Zystische Erweiterung ausgehend von einem Nephronabschnitt.

Pathologie der einfachen Nierenzyste:

fibröse Zystenwand ausgekleidet mit einfachem flachen bis kubischen Epithel.

Klinik

In der Regel verursacht eine Nierenzyste keine Beschwerden, ansonsten abdominelle Verdrängungssymptome oder Flankenschmerzen.

Hämaturie:

bei Ruptur der Nierenzyste in das Hohlsystem.

Arterieller Hypertonus:

bei Kompression der Nierenarterie oder einer ihrer Äste durch die Nierenzyste.

Hydronephrose:

bei Kompression des Hohlsystems oder des Harnleiters durch die Nierenzyste.

Diagnose

Wichtigstes Ziel der Bildgebung von Nierenzysten ist die Klassifikation in einfache (benigne) oder komplexe (potentiell maligne) Nierenzysten.

Sonographie:

Sonographische Kriterien für die einfache Nierenzyste sind:

• echofreier Inhalt, keine Septen
• keine Verdickung der runden bis ovalen Zystenwand, keine Verkalkungen
• dorsale Schallverstärkung

Computertomographie:

Das CT-Abdomen ist indiziert bei suspektem Sonographiebefund wie Septierung, Zystencluster, Wandverstärkung oder Verkalkung, echogener Inhalt der Zyste. Die Kriterien für eine einfache Nierenzyste im CT sind ähnlich wie in der Sonographie (s. o.), die Dichte beträgt -10 bis 20 HU. Eine hyperdense einfache Zyste mit 20–90 HU ist ebenfalls möglich. Wichtig ist die fehlende Kontrastierung der Zystenwand und des Zysteninhaltes nach Kontrastmittelgabe. Verkalkungen sind nicht obligat suspekt [CT Abbildung von Nierenzysten].

Einteilung der Nierenzysten nach Bosniak:

• Bosniak I: eindeutig benigne Zyste. Kein Malignitätsrisiko.
• Bosniak II: geringe Septierung (<1 mm), dünne Verkalkungen (Dicke nicht messbar), hyperdense Läsionen (nach Einblutung oder gefüllt mit proteinreicher Flüssigkeit) zeigen keine Kontrastmittelaufnahme, gut abgegrenzt mit einer Größe unter 3 cm, Malignitätsrisiko 0%, Kontrollen sind nicht notwendig.
• Bosniak IIF: in diese Gruppe werden Zysten subsummiert, welche nicht eindeutig in Bosniak II oder III eingeteilt werden können und somit Nachkontrollen benötigen (F für follow-up), das Malignitätsrisiko beträgt 5 %.
• Bosniak III: nicht eindeutig benigne Zyste: Zystenwand oder Septen über 1 mm Dicke mit Kontrastmittelaufnahme. Eine chirurgische Freilegung ist notwendig, das Malignitätsrisiko beträgt 50 %.
• Bosniak IV: malignitätsverdächtige Zyste, eine Nierenteilresektion oder Tumornephrektomie ist notwendig. Das Malignitätsrisiko beträgt 75–90 %.

Abbildung: Computertomographie von Nierenzysten: links beidseitige unkomplizierte Nierenzysten. Rechts Nierenzyste mit grenzwertiger Wandverdickung und mit kleinen Verkalkungen (Bosniak IIF). Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Kontrastmittelverstärkter Ultraschall:

Kann die Aussagekraft der Ultraschalluntersuchung verbessern (Untersucherabhängig) und die Notwendigkeit für eine Computertomographie bei suspekten Ultraschallbefunden reduzieren. .

MRT-Abdomen:

Das MRT bietet gegenüber der Kombination von US und CT kaum diagnostische Vorteile, sie vermeidet jedoch die Anwendung von ionisierenden Strahlen und ist somit zur Verlaufskontrolle vorteilhaft.

Therapie der einfachen Nierenzyste

Perkutane Nierenzystenpunktion

Für die Diagnose "symptomatische Nierenzyste" ist zu fordern, dass nach diagnostischer Punktion und Aspiration die Beschwerden zumindest eine Zeit lang verschwinden. Ein geringer Anteil der Patienten ist durch diese einmalige Punktion und Aspiration geheilt, gleichzeitig kann eine Zytologie und Kreatininbestimmung durchgeführt werden. Eine einfache Nierenzyste hat keine malignen Zellen im Punktat und die Kreatininkonzentration ist serumidentisch. Bei Rezidiv der Zyste und Beschwerden wird die definitive Therapie durch eine perkutane Zystensklerosierung oder eine laparoskopische Zystenabtragung notwendig.

Perkutane Nierenzystensklerosierung:

unter Sonographie-Kontrolle wird eine dünne Nephrostomie in der Nierenzyste positioniert. Der Zysteninhalt wird abgelassen, das Volumen gemessen, die Kreatininkonzentration bestimmt und eine zytologische Untersuchung veranlasst. Die Kreatininkonzentration sollte nicht höher als die des Serumkreatinin liegen. Die Instillation von Kontrastmittel bestätigt die Diagnose, das Kontrastmittel darf das Hohlsystem nicht kontrastieren.

Das am häufigsten verwendete Sklerosierungsmittel ist Ethanol (99 %), die Dosierung beträgt 20 % vom Zystenvolumen, maximal 100 ml und wird 90–120 min belassen. Je länger der Alkohol Kontakt mit der Zyste hat (mehrere Füllungen, Verweilzeit), desto niedriger ist die Rezidivrate. Alternativ wird Polidocanol verwendet. In ungefähr 10–30 % entsteht ein Rezidiv. Die Therapie kann wiederholt werden.

Laparoskopische Nierenzysten-Marsupialisation:

laparoskopische oder retroperitoneoskopische Nierenfreilegung. Identifikation des Harnleiters bei anatomischer Nähe zur Zyste. Das Zystendach wird nahe am Nierenparenchym abgetragen, die Basis der Zyste verbleibt. Die laparoskopische Zystenabtragung wird bei sehr großen Nierenzysten angewendet.

Prognose der einfachen Nierenzyste:

25% der Nierenzysten zeigen eine Größenzunahme innerhalb von drei Jahren. Zum Risiko der Malignität siehe oben unter Bosniak-Klassifikation.

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Referenzen

  English Version: Kidney cyst