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Phimose – Vorhautverengung: Ursachen, Diagnose und Therapie

Definition der Phimose

Angeborene oder erworbene Enge des Präputiums [Abb. Phimose mit Lichen sclerosus], welche eine Reposition erschwert (relative Phimose) oder verhindert (absolute Phimose). Von der Phimose muss die Vorhautverklebung abgegrenzt werden, welche im Säuglingsalter normal und im Kindesalter häufig ist. Leitlinie der EAU: EAU Guidelines Paediatric Urology.

Epidemiologie der Phimose

Die Prävalenz der Vorhautverklebung zwischen innerem Vorhautblatt und Eichel ist abhängig vom Lebensalter: (etwa 90 % ein 1 Jahr Alter, 10 % mit 6 Lebensjahren). Die Prävalenz der echten Phimose (narbige Enge) liegt bei 8 % der 6-jährigen und 1 % bei 16-jährigen.

Ätiologie der Phimose

Vorhautverklebung:

die Vorhaut bildet sich durch eine Epidermismanschette, welche ausgehend vom Meatus nach proximal einwächst. Initial ist das innere Blatt mit der Eichel verwachsen, mit zunehmenden Lebensalter lösen sich die Blätter voneinander (10 % nach dem 1. Lebensjahr, 90 % nach dem 6. Lebensjahr).

Narbige Enge:

durch rezidivierende Entzündungen (Balanitis) entsteht eine narbige Enge. Zusätzliche Risikofaktoren für Narbenbildung sind Diabetes mellitus, Adipositas oder Dauerkatheterisierung.

Komplikationen der Phimose:

häufige Komplikationen sind Harnwegsinfektionen, eine Paraphimose oder rezidivierende Balanitiden. Obstruktion der Miktion mit Gefahr des Harnverhalts.
Die Übertragbarkeit von Geschlechtskrankheiten ist bei unbeschnittenen Männern höher.
Die Phimose ist ein Risikofaktor für ein Peniskarzinom. Bei einem guten hygienischen Standard ist das Peniskarzinom jedoch sehr selten. Das Risiko für ein Zervixkarzinom ist bei Frauen mit unbeschnittenen Männern erhöht (siehe Kapitel Peniskarzinom).

Klinik der Phimose

Fehlende Retrahierbarkeit, schlechte Hygiene, Paraphimose, Balanitis, obstruktive Miktionsbeschwerden, Harnverhalt.

Therapie der Phimose

Zirkumzision:

komplette (radikale) oder plastische Zirkumzision (Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Zirkumzision, Lokalanästhesie Peniswurzelblock). Kontraindikationen für die Zirkumzision sind eine akute Balanitis, Gerinnungsstörungen oder eine Hypospadie, welche noch operativ versorgt werden muss.

Neonatale Zirkumzision:

durch spezielle Klemmen wird die Vorhaut unter Lokalanästhesie gefasst und abgeklemmt. Verschiedene Techniken: Gomco-Klemme, Mogen-Klemme oder Plastibell-Technik (Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Zirkumzision).

Konservative Therapie der Phimose:

lokale Kortisonsalbentherapie über 6–12 Wochen. Verwendet werden moderat potente oder hochpotente Steroide: z. B. Betamethason 0,06 %.
Die Kortisonsalbe wird zweimal täglich über 6 Wochen appliziert, bei unzureichender Aufweitung wird die Therapie über weitere sechs Wochen fortgeführt. Die Erfolgsraten der konservativen Therapie (Vermeidung der Zirkumzision) liegen bei 75–90 %.
Kontraindikationen für die konservative Therapie sind rezidivierende Harnwegsinfektionen und eine obstruktive Miktion durch die Phimose.

Prophylaktische Zirkumzision

Weltweit sind 37–39% der Männer beschnitten, die meisten aufgrund von religiösen Vorschriften. Es besteht eine Uneinigkeit bezüglich der prophylaktischen neonatalen Zirkumzision, insbesondere wenn die religiöse Zugehörigkeit die Zirkumzision nicht vorschreibt. Die prophylaktische Zirkumzision wird in den USA sehr häufig durchgeführt. Da die Krankheiten, welche durch die prophylaktische Zirkumzision vermindert werden, sehr selten sind, sollte die Beratung eher zurückhaltend gegenüber der prophylaktischen Zirkumzision ausfallen.

Argumente für die prophylaktische neonatale Zirkumzision:

• Vermeidung der narbigen Phimose und Operationsnotwendigkeit in der phallischen Phase
• Reduzierung der Harnwegsinfektionen
• Senkung der Übertragung von Geschlechtskrankheiten
• Vermeidung des invasiven Peniskarzinoms
• Schutz der zukünftigen Sexualpartnerin vor einem Zervixkarzinom

Argumente gegen die prophylaktische neonatale Zirkumzision:

• Schmerzhafter Eingriff mit seltenen aber potentiell schwerwiegenden Komplikationen
• Die Zirkumzision stellt keinen zuverlässigen Schutz gegen Geschlechtskrankheiten dar
• Die Inzidenz des vermeidbaren Peniskarzinoms ist bei ausreichender Hygiene äußerst gering
• Sehr viele Zirkumzisionen werden umsonst durchgeführt, da die o.g. Krankheiten sehr selten sind.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

Leitlinie der EAU: EAU Guidelines Paediatric Urology

  English Version: Phimosis