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Alloplastische vordere Vaginalbänder: Operation der Belastungsharninkontinenz

Indikationen für vordere Vaginalbänder

Belastungsinkontinenz der Frau aufgrund einer Insuffizienz des vorderen Kompartimentes des Beckenbodens (hypermobile Urethra).

Kontraindikationen der vorderen Vaginalbänder

Bestehende oder geplante Schwangerschaft, unbehandelte Urgeinkontinenz, Harnblasenentleerungsstörungen, Belastungsinkontinenz aufgrund anderer Ursache als einer Insuffizienz des vorderen Kompartiments, Gerinnungsstörungen, Harnwegsinfektion. Weitere Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko).

Technik der vorderen Vaginalbänder

Material der Schlinge:

Polypropylennetz mit großem Porendurchmesser, 1 cm Breite und 40 cm Länge, beide Enden an einem Trokar befestigt.

Patientinnenvorbereitung:

Vaginale Östrogenbehandlung über mehrere Wochen vor OP. Ausschluss einer Harnwegsinfektion. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Allgemeinanästhesie oder Spinalanästhesie, der Eingriff ist aber auch in Lokalanästhesie durchführbar. Steinschnittlagerung. Vaginale Untersuchung und Harnblasenspiegelung. Einlage eines transurethralen Dauerkatheters mit steifer Katheterführung, um die Harnblase bewegen zu können.

Vaginale Präparation:

Injektion von mindestens 50 ml NaCl (bei Allgemeinanästhesie) oder verdünntem Lokalanästhetikum in den Raum zwischen Scheide und Harnröhre und in den geplanten Verlauf der Trokare. Dies erleichtert die Präparation und senkt das Risiko einer Harnblasenperforation. Sagittale Inzision (1,5 cm Länge) der vorderen Vaginalwand über der Harnröhre, mindestens 1,5 cm distal des Harnblasenhalses. Durch Ziehen am Katheter wird der Blasenhals sichtbar. Mit der Schere und dem Finger wird um die Harnröhre herum nach kranial in Richtung retrosymphysärer Raum präpariert.

Retropubische Schlinge:

Der TVT-Trokar wird durch die vaginale Inzision paraurethral eingeführt, die Harnblase mit Hilfe des steifen Katheters nach kontralateral weggehalten. Unter optionaler radiologischer Kontrolle wird der Trokar um die Symphyse geführt. Der Trokar wird suprasymphysär über eine kleine paramediane Hautinzision herausgezogen. Gleiches Vorgehen auf der Gegenseite. Eine Harnblasenverletzung wird durch eine Zystoskopie ausgeschlossen.

Andere Systeme (z. B. Sparc der Firma AMS) verwenden eine Outside-in-Technik: die Trokarnadel wird über eine suprapubische Inzision nach vaginal-paraurethral geführt, das Band wird an der Trokarnadel verankert und dann nach suprapubisch durchgezogen [Abb. Sparc der Firma AMS].

Justierung der Bandspannung:

die Schlinge wird bei entleerter Harnblase spannungsfrei eingelegt, eine Schere sollte spannungsfrei zwischen Harnröhre und Band passen. Der Effekt der Schlinge kann durch eine Harnblasenfüllung und Druckbelastung der Harnblase (Husten, manuell) überprüft werden. Bei korrekter Bandlage wird die Plastikumhüllung entfernt, die abdominellen Enden unter dem Hautniveau durchtrennt. Verschluss der abdominellen (4-0) und vaginalen (2-0) Inzisionen mit synthetischen resorbierbaren Nahtmaterial in Einzelknopftechnik.

Transobturatorisches Band (TOT):

Transobturatorische Bänder wurden als technische Alternative entwickelt, um die Komplikationen der retropubischen Schlinge (Blasenverletzung, Harnverhalt) zu verringern. Unterschiedliche Systeme sind auf dem Markt, prinzipielle technische Unterschiede bestehen hinsichtlich der Richtung der Trokarführung (inside-out oder outside-in) [Abb. Monoarc der Firma AMS].

Operationstechnik transobturatorisches Vaginalband (Monoarc-System der Firma AMS): Abbildungen obere Reihe: zunächst kleine Inzision der Vaginalvorderwand und Präparation des paraurethralen Gewebes in Richtung Ramus inferior des Os pubis. Unterhalb der Sehne des M. adductor longus wird lateral des Ramus inferior des Os pubis die Haut inzidiert, über diese wird die Trokarnadel um den Ramus inf. des Os pubis nach paraurethral auf den tastenden Finger geführt.
Abbildungen untere Reihe: das Band wird auf die Trokarnadel gesteckt und durch Drehung des Trokars zur Hautinzision gezogen. Gleichsinniges Vorgehen auf der Gegenseite. Vor Entfernung der Plastikumhüllung des Bands wird die spannungsfreie Lage überprüft, das Band sollte locker sitzen. Mit freundlicher Genehmigung, American Medical Systems, www.americanmedicalsystems.com, Minnetonka, USA.

Minimalinvasive Alternativen:

Minimalinvasive Alternativen sind kurze Bänder, welche mit einer ausschließlichen vaginalen Inzision im paraurethralen Gewebe und in der Beckenbodenmuskulatur verankert werden [Abb. Miniarc der Firma AMS]. Kontrollierte Studien mit bis zur drei Jahren Nachbeobachtung zeigen eine vergleichbare Efffektivität, jedoch eine tendenziell höhere Rate an Banderosionen und Revisionsoperationen (Mostafa u.a., 2014) (Abdel-Fattah u.a., 2022).

Minimalinvasives alloplastisches Vaginalband (MiniArc). Mit freundlicher Genehmigung, American Medical Systems, www.americanmedicalsystems.com, Minnetonka, USA.

Nachsorge nach vorderen Vaginalbänder

Der Blasenkatheter kann nach 2–24 Stunden entfernt werden, es sei denn, eine signifikante Hämaturie deutet auf eine Blasenperforation hin. Restharnkontrolle nach DK-Entfernung. Bei Patienten mit Harnverhalt sollte die Bandspannung (in Allgemeinanästhesie) gelockert werden.

Komplikationen nach vorderen Vaginalbänder

• De-novo Urge-Symptomatik oder Dyspareunie (bis zu 10%)
• Taubheitsgefühl oder Schmerzen in der Leiste oder Oberschenkel bei 10% (durch transobturatorische Bänder)
• Subvesikale Obstruktion mit Harnverhalt (häufiger bei retropubischen Schlingen)
• Persistierende Inkontinenz in <10% (häufiger bei transobturatorischen Bändern)
• Harnröhrenverletzung
• Sehr selten Verletzung von Harnblase, Iliakalgefäße oder Darm (bei retropubischen Schlingen)
• Vaginale, vesikale oder urethrale Erosion des Bandes, im Langzeitverlauf bis zu 12%

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

V. Alexandridis, A. Lundmark Drca, M. Ek, and W. S. derberg, “Retropubic slings are more efficient than transobturator at 10-year follow-up: a Swedish register-based study.,” Int Urogynecol J., vol. 34, no. 6, pp. 1307–1315, 2023.

A. Mostafa, C. P. Lim, L. Hopper, P. Madhuvrata, and M. Abdel-Fattah, “Single-incision mini-slings versus standard mid-urethral slings in surgical management of female stress urinary incontinence: an updated systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications.,” Eur Urol, vol. 65, no. 2, pp. 402–427, 2014.

Latthe, P. M.; Singh, P.; Foon, R. & Toozs-Hobson, P. Two routes of transobturator tape procedures in stress urinary incontinence: a meta-analysis with direct and indirect comparison of randomized trials.
BJU Int, 2010, 106, 68-76

Liedl u.a. 2005 LIEDL, B. ; SCHORSCH, I. ; STIEF, C.: [The development of concepts of female (in)continence. Pathophysiology, diagnostics and surgical therapy].
In: Urologe A
44 (2005), Nr. 7, S. W803–18; quiz W819–20

Ward, K. L.; Hilton, P.; K., U. & Group, I. T. T. Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: 5-year follow up.
BJOG, 2008, 115, 226-233

  English Version: Mid-urethral slings to treat stress urinary incontinence.