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Offene und laparoskopische Adrenalektomie: operative Technik und Komplikationen

Indikationen zur Adrenalektomie

Eine Adrenalektomie ist bei Hormonproduktion eines Nebennierentumors oder ab einer Tumorgröße von über 6 cm indiziert. Nebennierentumoren unter 4 cm Größe ohne Hormonproduktion benötigen radiologische Kontrollen. Nebennierentumoren von 4–6 cm Größe ohne Hormonproduktion werden operativ entfernt, alternativ sind je nach Alter und Nebenerkrankungen radiologische Kontrollen sinnvoll.

Kontraindikationen

• Keine Adrenalektomie ohne vorherige Bestimmung der Hormonaktivität. Wichtig ist der Aussschluss eines Phäochromozytoms, da dies vor der Operation mit Alphablockern vorbehandelt werden muss.
• Gerinnungsstörungen
• Weitere Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Adrenalektomie für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

Technik der Adrenalektomie

Patientenvorbereitung:

• Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für Wundinfektionen.
• Perioperativer Dauerkatheter und Magensonde.
• Periduralanästhesie wenn möglich und gewünscht bei offen-chirurgischem Vorgehen.

Operationszugang:

kleinere Nebennierentumoren (bis 6 cm) werden lumbal, laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch operiert, bei größeren Nebennierentumoren oder Phäochromozytomen ist der transperitoneale Zugang oder thorakoabdomineller Zugang empfehlenswert (Brunt, 2006).

Lumbaler Zugang:

Flankenschnitt zwischen 11. und 12. (oder 10. und 11.) Rippe unter Schonung der Pleura, siehe Abschnitt Flankenschnitt.

Transperitonealer Zugang:

Siehe Rippenbogenrandschnitt, mediane Laparotomie oder thorakoabdomineller Zugang.

Retroperitoneoskopischer Zugang:

Lagerung und retroperitoneoskopischer Zugang zur Niere/Nebenniere wie im Abschnitt retroperitoneoskopische Nephrektomie beschrieben. Siehe auch Abb. 1.7.

Laparoskopischer Zugang:

Lagerung und laparoskopischer Zugang zur Niere/Nebenniere wie im Abschnitt laparoskopische Nephrektomie beschrieben.

Oberpolpräparation:

der Oberpol der Niere wird aus der Fettkapsel gelöst, Darstellung der Hilusgefäße der Niere.

Adrenalektomie links:

nach Ligatur und Durchtrennung der V. suprarenalis sinistra nahe der Nierenvene kann nun die Nebenniere samt Oberpolfettkapsel zirkulär präpariert werden. Kleinere Gefäße werden geclippt oder koaguliert.

Adrenalektomie rechts:

zunächst Durchtrennung der Verbindungen der Nebenniere zum Diaphragma und Oberpol der Niere. Nun wird aszendierend die Schicht zwischen Nebenniere und V. cava inferior präpariert, nach Darstellung der V. suprarenalis dextra wird diese geclippt oder zwischen Ligaturen durchtrennt.

Lymphadenektomie:

Bei Verdacht auf Malignität folgt nach der Adrenalektomie die retroperitoneale Lymphadenektomie zwischen Zwerchfell und Nierenhilus, auch interaortokaval.

Drainage:

Die Drainage der Nebennierenloge wird häufig durchgeführt, ist jedoch nach einer unkomplizierten Adrenalektomie ohne Lymphadenektomie nicht notwendig.

Nachsorge der Adrenalektomie

Allgemeine Maßnahmen:

Frühe Mobilisation. Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hormone in Abhängigkeit der Grunderkrankung). Wundkontrollen.

Analgesie:

idealerweise über einen Epiduralkatheter bei offen-chirurgischem Vorgehen. Zusätzlich Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid-Analgetika und Opioid.

Hormonsubstitution:

die Gefahr einer Addison-Krise (Nebenniereninsuffizienz) besteht bei der unilateralen Adrenalektomie bei M. Cushing durch die Suppression der gesunden Gegenseite. Bei bilateraler Adrenalektomie ist naturgemäß die Nebenniereninsuffizienz ohne Substitution vorprogrammiert. Zur Hormonsubstitution siehe Abschnitt Nebenniereninsuffizienz.

Komplikationen der Adrenalektomie

Blutung, Infektion, Leber- oder Milzverletzung (Splenektomie), paralytischer Ileus, Darmverletzung, Peritonitis, Pankreasschwanzverletzung mit Ausbildung einer Pankreasfistel, Pneumothorax. Bauchwandschwäche/Narbenhernie, Nervenverletzung.

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Literatur

Brunt, L. M. Minimal access adrenal surgery.
Surg Endosc, 2006, 20, 351-361.

  English Version: Surgical technique and complications of adrenalectomy