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Fournier-Gangrän: Ursachen und Therapie der nekrotisierenden Fasziitis

Definition der Fournier-Gangrän

Die Fournier-Gangrän ist eine Form der nekrotisierenden Fasciitis der Perigenitalregion mit hoher Letalität und Morbidität (Nomikos, 1998) (Papachristodoulou u.a., 1997). Leitlinie der EAU: EAU Guidelines Urological Infections.

Epidemiologie

Die Inzidenz in den USA beträgt 1,6/100.000 und betrifft vor allem Männer über 50 Jahre.

Ätiologie der Fournier-Gangrän

Bakteriologie:

Die Mischinfektion mit gramnegativen und grampositiven Erregern geht entweder von der Haut, vom Harntrakt oder Enddarm aus. Wahrscheinlich besteht eine Synergie zwischen anaeroben (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium) und aeroben Keimen (E. coli, Enterokokken, Klebsiellen).

Risikofaktoren:

Diabetes mellitus, lokales Trauma oder Operationen, Paraphimose, periurethrale Extravasation von Urin, Harnröhrenverletzungen, Enddarmverletzungen.

Pathophysiologie:

Die Fournier Gangrän breitet sich entlang der oberflächlichen perigenitalen Faszienebenen aus und führt zu lokaler Gefäßthrombose, Ischämie und Nekrose. Tiefere Infektionen mit Myonekrosen sind nicht typisch. Die Ischämie im Gewebe ermöglicht das Wachstum von anaeroben Bakterien.

Symptome

• Lokale Schwellung, Rötung, Tumor oder Krepitation (Gasbildung) des Skrotums oder benachbarter Hautareale. Im weiteren Verlauf entstehen dunkle eingeblutete nekrotische Areale [Abb. Fournier-Gangrän].
• Fieber, Symptome der Sepsis

Diagnose der Fournier-Gangrän

Labor:

Urinkultur, Blutkultur, (intraoperativer) Wundabstrich, Labor mit Differentialblutbild, Gerinnung, CRP, Elektrolyte, Leberwerte, Kreatinin, Harnstoff, Blutgasanalyse und Procalcitonin für für Sepsis Diagnostik.

Sonographie:

Sonographie Skrotum: Lufteinschluss in Gewebeschichten ist ein Hinweis für befallene Areale. Befall des Hoden oder Zeichen der Epididymitis?

CT-Becken:

Das CT-Becken kann eine rektale Ursache für die Infektion identifizieren. Der Lufteinschluss in Gewebeschichten ist ein Hinweis für befallene Areale.

Therapie der Fournier-Gangrän

Die Fournier-Gangrän ist ein urologischer Notfall. Die rechtzeitige Diagnose mit sofortigem Beginn einer Antibiotikatherapie, Intensivtherapie der Urosepsis und schneller radikaler Exzision der Nekrosen kann die Prognose deutlich verbessern.

Antibiotikatherapie:

Die antibiotische Therapie muss ein breites Spektrum an gramnegativen, grampositiven, aeroben und anaeroben Keimen abdecken, aufgrund der Schwere des Krankheitsbild müssen genannte Antibiotika in der höchstmöglichen Dosierung verordnet werden. Nach Erhalt des Antibiogramms und der Resistenztestung muss die kalkulierte Initialtherapie angepasst werden. Folgende Optionen sind sinnvoll:

• Carbapeneme (Imipenem, Meropenem oder Ertapenem)
• Piperacillin/Tazobactam und Vancomycin
• Cephalosporin (dritte Generation) und Metronidazol
• Aminopenicillin, Gentamycin und Metronidazol

Chirurgisches Debridement:

Sofortige Exzisionen der Nekrosen bis in das gesunde Gewebe [Abb. Operative Therapie der Fournier-Gangrän]. Wichtig ist ein intraoperativer Wundabstrich zur Keimbestimmung mit Resistenztestung. Die Orchiektomie ist selten notwendig. Für die Zeit der offenen Wundheilung können die Hoden in einer subkutanen Oberschenkeltasche zwischengelagert werden. Alle 24–48 h ist ein erneutes operatives Wunddebridement notwendig, bis vitale Wundränder sicher heilen. Um die offene Wundheilung zu beschleunigen, sind manchmal Sekundärnähte möglich.

Suprapubischer Dauerkatheter:

Der suprapubische Katheter ist dem transurethralen Dauerkatheter vorzuziehen.

Kolostomie:

Wenn die Fournier-Gangrän vom Rektum ausgeht, muss eine Kolostomie angelegt werden. Die Kolostomie ist manchmal auch bei einer ausgeprägten perinealen Gangrän aus Gründen der Wundpflege notwendig.

Plastische Rekonstruktion:

Plastische Operationen sind notwendig, wenn nach offener Wundheilung große Wundareale vorhanden sind. Zur Anwendung kommen der primäre Wundverschluss bei ausreichend großem Skrotum, Lappenplastiken und die Deckung von Granulationsgewebe mit Meshgraft.

Prognose der Fournier-Gangrän

Letalität 20 %. Erhöhtes Risiko bei Diabetes mellitus, Alkoholismus, kolorektaler Ursache (oft verzögerte Diagnose und ausgedehnte Infektion).

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Literatur

G. Bonkat, R. Bartoletti, F. Bruyère, S. E. Geerlings, F. Wagenlehner, and B. Wullt, “EAU Guideline: Urological Infections.” [Online]. Available: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/

Montrief T, Long B, Koyfman A, Auerbach J. Fournier Gangrene: A Review for Emergency Clinicians. J Emerg Med. 2019 Oct;57(4):488-500. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.06.023.

Nomikos 1998 NOMIKOS, I. N.: Necrotizing perineal infections (Fournier’s disease): old remedies for an old disease.
In: Int J Colorectal Dis
13 (1998), Nr. 1, S. 48–51

Papachristodoulou u.a. 1997 PAPACHRISTODOULOU, A. J. ; ZOGRAFOS, G. N. ; PAPASTRATIS, G. ; PAPAVASSILIOU, V. ; MARKOPOULOS, C. J. ; MANDREKAS, D. ; GOGAS, J. G.: Fournier’s gangrene: still highly lethal.
In: Langenbecks Arch Chir
382 (1997), Nr. 1, S. 15–8

  English Version: Fournier gangrene