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Ileumpouch: Technik und Komplikationen der kontinenten heterotopen Harnableitung
Der kontinente Ileumpouch ist eine heterotope kontinente Harnableitung nach Zystektomie, das Reservoir wird aus Ileum gebildet. Als Kontinenz- und Antirefluxmechanismus werden zwei seroserös eingebettete Ileumsegmente verwendet (Anheuser u.a., 2012). Der kontinente Ileumpouch wird in der Literatur unterschiedlich bezeichnet: doppelter T-Pouch (Stein u.a., 2003), engl. serous lined extramural valves ileum pouch (Abol-Enein u.a., 2004).
Indikation für einen Ileumpouch
Motivierter und medizinisch geeigneter Patient für eine heterotope kontinente Harnableitung nach Zystektomie, siehe Kapitel Grundlagen der Harnableitung. Der kontinente Ileumpouch ist eine gleichwertige technische Alternative zum MAINZ-Pouch I und insbesondere bei insuffizienter Appendix des Caecums eine gute Option.
Kontraindikationen
- schwere Allgemeinerkrankung und geringe Lebenserwartung des Patienten
- Schlechte Nierenfunktion (GFR <60–80 ml/min)
- vorbestrahlter Darm, Kurzdarmsyndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen
- schlechte Compliance des Patienten
- Krankheiten, welche die Einmalkatheterisierung des Pouches unmöglich machen
Operative Technik
Patientenvorbereitung und Zystektomie:
Siehe Kapitel Zystektomie.
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Darmpräparation:
Die Darmpräparation betrifft nur das Ileum über 60–65 cm Länge [Abb. Ileumpouch 1]. Mesospaltung der entsprechenden Dünndarmsegmente und Durchführung einer Ileoileostomie zur Wiederherstellung der Darmkontinuität. Sorgfältige Spülung und Säuberung der ausgeschalteten Darmabschnitte. Von der ausgeschalteten Dünndarmschlinge wird oral ein etwa 6–8 cm langes Segment und aboral ein etwa 8–10 cm langes Segment abgetrennt und unter Beachtung der Darmddurchblutung das Meso gespalten [Abb. Ileumpouch 1].
Antimesenteriale Längsinzision:
Das mittlere Dünndarmsegment für die Pouchkonstruktion wird antimesenterial längs eröffnet und als W-förmige Platte ausgerichtet. Die mittleren Schenkel werden fortlaufend miteinander vernäht [Abb. Ileumpouch 2].
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Verengung (Tapering) der oralen und aboralen Ileumsegmente:
Das orale 6–8 cm lange Ileumsegment wird zunächst über einem 30 CH dickem Katheter im Lumen verengt und der überschüssige Darm auf der antimesenterialen Seite entfernt. Am schnellsten gelingt dies mit einem linearen Klammernahtgerät. Gleichsinniges Vorgehen für das aborale Ileumsegment von etwa 8–10 cm Länge, das über einem 18 CH-Katheter im Lumen eingeengt wird. An beiden Segmenten wird unter Beachtung der Durchblutung das Meso direkt an der Darmwand alle 1 cm getunnelt.
Seroseröse Einbettung der Ileumsegmente:
Beide verengte Ileumsegmente werden gemäß Abb. Ileumpouch 2 seroserös mit mehreren Nähten zwischen den W-Schenkeln des Pouches eingebettet. Das orale Ileumsegment für die Einleitung der Ureteren wird isoperistaltisch orientiert, das aborale Segment für den Kontinenzmechanismus wird antiperistaltisch ausgerichtet. Die Nähte werden durch die Mesotunnel geführt, wobei auf eine gute Durchblutung der Darmsegmente zu achten ist. Der Pouch wird über beiden Ileumsegmenten mit fortlaufender Naht verschlossen [Abb. Ileumpouch 3]. Über das aborale Ileumsegment wird ein 18 Ch DK eingelegt.
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Harnleiteranastomose:
Beide Harnleiter werden spatuliert, zu einer Ureterplatte nach Wallace verbunden und mit 8 CH MJ-Katheter geschient. Über das orale Ileumsegment werden die Harnleiterschienen in den Pouch geführt und die Ureterplatte wird mit dem oralem Ileumsegment End-zu-Seit anastomosiert [Abb. Ileumpouch 3].
Pouchverschluss:
Die Pouchplatte wird in der Längsachse gefaltet und fortlaufend zugenäht (Vicryl 3-0). Separate Ausleitung der MJ's. Typischerweise wird das katheterisierbare Stoma am Nabel angelegt. Nach Entfernung der Haut und ggf. Schlitzung der Faszie wird der im Pouch liegende Katheter über den Nabel nach außen geführt. Naht des aboralen Ileumsegments in den Nabel mit 5–6 Nähten 2-0 PDS. Zusätzliche Nähte fixieren den Pouch an der vorderen Bauchwand.
Nachsorge und Komplikationen
Siehe Kapitel Grundlagen der Harnableitung.
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Literatur
Abol-Enein, H.; Salem, M.; Mesbah, A.; Abdel-Latif, M.;
Kamal, M.; Shabaan, A. & Ghoneim, M.
Continent cutaneous ileal
pouch using the serous lined extramural valves. The Mansoura experience in
more than 100 patients.
J Urol 2004, 172, 588-591.
Anheuser, P.; Kranz, J.; Rausch, S.; Fechner, G.;
Müller, S. C.; Braun, M.; Steffens, J. & Kälble, T.
[Catheterizable
continence mechanisms for various urinary diversion reservoirs: serosa
lined and tapered ileum].
Urologe 2012, 51, 947-955.
Stein, J. P. & Skinner, D. G.
The craft of urologic surgery: the T pouch.
Urol Clin North Am 2003, 30, 647-61.
English Version: Technique and complications of the continent ileal pouch for urinary diversion