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Priapismus: Ursachen und Therapie einer Dauererektion

Definition des Priapismus

Der Priapismus ist eine seit mindestens 2 h bestehende Dauererektion, welche ohne sexuelle Erregung besteht und mit Gefahr der Schwellkörperischämie einhergeht (Melman und Serels, 2000). EAU Guidelines Sexual Health.

Der Name Priapismus leitet sich von Priapos ab, dem griechischen Gott der Fruchtbarkeit.

Epidemiologie

Die Inzidenz beträgt ungefähr 1–3/100 000. Häufig im Alter von 5–10 Jahren und 20–50 Jahren, prinzipiell aber in jedem Alter möglich .
Die SKAT-Therapie und die Sichelzellenanämie sind starke Risikofaktoren.

Ursachen des Priapismus

Idiopathischer Priapismus (30 %):

Das Versagen der physiologischen Detumeszenz ist ungeklärt.

Medikamente und Drogen (20 %):

Kokain, Alkohol, Schmerzmittel, Psychopharmaka, Narkose, Antiepileptika, Antihypertensiva. Der Antagonismus an α₁-Rezeptoren verhindert die glattmuskuläre Kontraktion des Schwellkörpers und damit die Detumeszenz. Phosphodiesterasehemmer sind nur selten die Ursache für einen Priapismus.

Priapismus durch Sichelzellenanämie (10–20 %):

Die Sludgebildung der Erythrozyten entsteht durch Manipulation oder nächtliche Hypoventilation und führt zu einem verminderten venösen Abfluss und ischämischen Priapismus. Die Ischämie verstärkt die Sludgebildung und den venösen Verschluss. Die Wahrscheinlichkeit einen Priapismus zu erleiden beträgt bei homozygoter Sichelzellenanämie 40–90 %, das mittlere Erkrankungsalter beträgt 12–15 Jahre.

Intrakavernöse Injektionstherapie (SKAT):

Hauptsächlich ältere Präparate der SKAT-Therapie wie Papaverin (Opiumalkaloid) und Phentolamin (Alphablocker) verursachen häufig einen Priapismus. Trotz steigender Inzidenz der SKAT sinkt die Häufigkeit des Priapismus, da fast nur noch Alprostadil verordnet wird. Ungefähr 1 % der Männer erleben einen Priapismus mit Prostaglandin-SKAT.

Neurologische Erkrankungen:

Rückenmarkkompression (Lumbalstenose, Bandscheibenvorfall), selten durch Spinalnarkose.

Priapismus durch Tumoren:

Die Tumorinfiltration (lokal oder metastatisch) führt zur venösen Kompression. Insgesamt selten, darunter Leukämie, Prostatakarzinom, Nierenzellkarzinom, Melanom und entzündliche Beckentumoren.

Trauma:

Ein stumpfes perineales Trauma oder Schwellkörperpunktionen führen zu Verletzung von Arterien im Corpus cavernosum. Wenn die venösen Abstromkapazitäten überschritten werden, entsteht ein nichtischämischer Priapismus.

Seltene Ursachen des Priapismus:

Nach langer sexueller Aktivität, Insektenstiche, parenterale Ernährung (bei schneller hochkonzentrierter Fettinfusion).

Pathogenese und Klinik des Priapismus

Ischämischer Priapismus (low flow):

durch das Versagen der physiologischen Detumeszenz persistiert die Erektion, welche prall und schmerzhaft ist. Der Druck im Schwellkörper liegt über dem diastolischen Druck (80–120 mmHg), eine Durchblutung kann nicht mehr stattfinden.
Die Ischämie führt zur Lähmung der glattmuskulären Schwellkörpermuskeln, daraus entsteht ein Circulus vitiosus. Durch die 3fach erhöhte fibrinolytische Aktivität im Corpus cavernosum entstehen auch nach langer Ischämiezeit keine Thromben. Nach über 12 h Krankheitsverlauf beginnt der irreversible ischämische Schaden an den Schwellkörpern mit fibrotischer Abheilung.

Nichtischämischer Priapismus (high flow):

weniger pralle und nicht schmerzhafte Erektion durch vermehrten arteriellen Einstrom, kompensiert durch suffizienten venösen Abstrom. Die Gefahr eines ischämischen Schadens am Schwellkörper besteht nicht.

Diagnose

Labor:

Blutbild, Differential-BB und Bestimmung von Hämoglobin S zum Ausschluss der Sichelzellenanämie oder Leukämie. Evtl. Drogenscreening.

Blutgasanalyse aus den Schwellkörpern:

Zur Differenzierung des high- oder low-flow-Priapismus anhand der Partialdrücke von Sauerstoff und Kohlendioxid und Azidose. Arterielle Blutgaswerte bei high-flow-Priapismus (pO₂ >60 mmHg, keine Azidose, pCO₂ <50 mmHg). Venöse oder stärker ischämische Werte bei low-flow-Priapismus (pO₂ <50 mmHg, Azidose, pCO₂ >60 mmHg).

Doppler-Ultraschall:

Die Doppler-Sonographie des Penis zeigt nur einen geringen arteriellen Flow bei einem ischämischen Priapismus (low flow). Nichtischämischer Priapismus (high flow): unregelmäßiges hohes Doppler-Signal in der Gegend der Verletzung [Abb. Doppler-Sonographie des High flow-Priapismus], hoher venöser Abfluss.

Doppler-Sonographie eines High-flow-Priapismus nach perinealem Trauma: hoher arterieller Fluss in eine von einer Pseudokapsel umgebende Höhle im Corpus cavernosum. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. A. Passon, Augsburg.

Therapie des Priapismus

Punktion des Schwellkörpers:

Aspiration von Blut und Durchführung einer BGA zur Differentialdiagnose (s. o.). Die weitere Aspiration von Blut ermöglicht die Injektion von Medikamenten.

Alpha-Rezeptorenagonisten:

Intrakavernöse fraktionierte Injektion von Alpha-Rezeptorenagonisten, z. B. hochverdünntes Adrenalin oder Noradrenalin unter Kontrolle des art. Blutdrucks [Tab. Dosierung der intrakavernösen Priapismustherapie]. Wiederholung nach 5–10 min, falls keine Hypertonie vorliegt. Weitere Wiederholungen werden am kontralateralen Schwellkörper durchgeführt. Bei inkompletter Detumeszenz Anlage einer Kinderblutdruckmanschette um den Penis und Kompression auf suprasystolische Werte alle 10 min. Kühlung.

Sichelzellenanämie:

Gabe von Sauerstoff, aggressive Hyperhydratation und metabolische Alkalisierung zur weiteren Vermeidung von Erythrozytensludges.

Operative Therapie des Priapismus:

Durchführung eines spongiokavernösen Shunts bei Versagen der konservativen Therapie.

Winter-Shunt:

Invasive Therapie der ersten Wahl und sehr häufig erfolgreich. Punktion des Corpus cavernosum (beidseitig durch die Glans) mit einer dicker Biopsienadel oder einem Venenzugang (Winter, 1976), siehe auch Abbildung Winter-Shunt. Nach Aspiration des alten Blutes und Spülung der Schwellkörper werden Alpha-Rezeptorenagonisten injiziert [Tab. Dosierung der intrakavernösen Priapismustherapie].

Winter-Shunt zur Therapie des Priapismus.

Ebbehoj-Shunt:

analog zum Wintershunt wird mit einem Stichskalpell das Corpus cavernosum beidseits durch die Glans eröffnet, danach die Glans mit dünner Naht verschlossen (Ebbehoj, 1974).

Al-Ghorab-Shunt:

transversale Glansinzision distal des Sulcus coronarius. Darstellung der Corpora cavernosa und zirkuläre Inzision der Tunica albuginea. Eine dünne monofile Naht verschließt die Glansinzision (Ercole u.a., 1981).

Bulbäre spongiokavernöse Shuntanlage:

Ultima ratio bei therapierefraktärer Dauererektion nach distaler Operation. Bulbäre Freilegung des Corpus spongiosum und Corpus cavernosum, beidseitige Seit-zu-Seit-Anastomose nach ovaler Exzision der Tunica albuginea der beiden Corpora.

Therapie des High-Flow Priapismus:

Die spontane Heilung des high-flow Priapismus (bis zu 60%) kann durch lokale Kühlung mit Eispackungen und lokaler Kompression unterstützt werden. Bei fehlender spontanen Besserung ist die selektive Embolisation der rupturierten Arterie notwendig. Ultima ratio ist die chirurgische Unterbindung der rupturierten Arterie, welche mit Hilfe des intraoperativen Doppler-US identifiziert werden kann.

Prognose nach Priapismus

Eine Impotenz entsteht in bis zu 50–90 % bei notwendiger operativer Therapie. Selten entwickelt sich ein Syndrom aus immer wiederkehrenden low-flow Priapismen, welches durch endotheliale Veränderungen erklärt wird.

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Literatur

T. J. Bivalacqua, B. K. Allen, and G. B. Brock et al., “Diagnosis and Management of Priapism: AUA/SMSNA Guideline,” 2022. [Online]. Available: https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/diagnosis-and-management-of-priapism-aua/smsna-guideline-(2022).

EAU-Guidelines: Sexual and Reproductive Health

Ebbehoj 1974 EBBEHOJ, J.: A new operation for priapism.
In: Scand J Plast Reconstr Surg
8 (1974), Nr. 3, S. 241–2

Ercole u.a. 1981 ERCOLE, C. J. ; PONTES, J. E. ; PIERCE, Jr.: Changing surgical concepts in the treatment of priapism.
In: J Urol
125 (1981), Nr. 2, S. 210–1

Melman und Serels 2000 MELMAN, A. ; SERELS, S.: Priapism.
In: Int J Impot Res
12 Suppl 4 (2000), S. S133–9

Winter 1976 WINTER, C. C.: Cure of idiopathic priapism: new procedure for creating fistula between glans penis and corpora cavernosa.
In: Urology
8 (1976), Nr. 4, S. 389–91

  English Version: Priapism