Dr. med. Dirk Manski

 Sie sind hier: Startseite > Prostata > Prostatakarzinom > Brachytherapie, Kryotherapie, HIFU

Prostatakarzinom: Seeds, Kryotherapie, HIFU


Therapie mit Seeds

Die permanente Brachytherapie beim Prostatakarzinom wird in der englischsprachigen Literatur als low dose rate (LDR) Brachytherapie oder Seeds Therapie bezeichnet. Als Strahlenquellen für die LDR-Brachytherapie kommen 125Jod (I-125) und 103Palladium (Pd-103) Seeds zum Einsatz, seltener 198Gold (Au-198) Seeds. Die niedrige Photonenenergie der Strahlenquellen führt zu einer geringen Ausdehnung der Strahlenwirkung im Gewebe (das griechische Wort brachys bedeutet kurz oder nah). Die Halbwertszeit der Strahlenwirkung beträgt 60 Tage für 125Jod und 17 Tage für 103Palladium (Deger u.a., 2001). In Deutschland kommen überwiegend 125Jod-Seeds zum Einsatz.

Indikationen zur Brachytherapie mit Seeds:

Die Brachytherapie ist geeignet für die primäre Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit niedrigem und teilweise mit mittleren Risiko. Die EAU-Leitlinie grenzt wie folgt ein: klinisches Stadium T1–2a, maximal 50% betroffene Stanzen mit Gleasonsumme 6 (ISUP Grad 1) oder maximal 33% betroffene Stanzen mit Gleason 3+4 (ISUP Grad 2), eine PSA-Konzentration unter 10 ng/ml, ein Prostatavolumen unter 50 ml und keine relevanten Miktionsbeschwerden (IPSS unter 12 und maximaler Uroflow über 15 ml/s). Die deutsche Leitlinie ist restriktiver und empfiehlt die Brachytherapie nur bei einem Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko. Es besteht keine Indikation für eine adjuvante Hormontherapie bei LDR-Brachytherapie mit o.g. Risikofaktoren.

Die Beschränkung der Seedstherapie auf das Niedrigrisiko-Prostatakarzinom wird von zahlreichen Autoren angezweifelt. Theoretisch bietet die Brachytherapie eine Möglichkeit, sehr hohe Strahlendosen in die Prostata und deren Umgebung einzubringen, mit genauer Schonung von vitalen Strukturen. Mit adjuvanter Hormontherapie, großzügigen Sicherheitsabständen, Kombination mit perkutaner Strahlentherapie (für die pelvinen Lymphknoten und Samenblasen) konnte eine randomisierte Studie einen deutlichen Vorteil für die Brachytherapie (im Vergleich zur perkutanen Strahlentherapie) beim Prostatakarzinom mit mittlerem und hohem Risiko demonstrieren (Morris u.a., 2017) (Rodda u.a., 2017). Im Vergleich zur alleinigen perkutanen Strahlentherapie kommt es aber zu einem deutlichen Anstieg der Spättoxizität (18% vs. 8% ≥ Grad 3).

Kontraindikationen

Prostatavolumen über 60 ml, ausgeprägte Miktionsbeschwerden, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, deutlicher Resektionstrichter nach TURP, vorangegangene Beckenbestrahlung anderer Organe.

Technik der Brachytherapie:

die Abbildung und Vermessung der Prostata in horizontalen Schichten (Planimetrie) bildet die Grundlage für die Planung der Seedsimplantation. Die horizontalen Schnittbilder werden in ein Planungsprogramm übertragen, die Harnröhre und das Rektum werden markiert. Das Planungsprogramm ermittelt für eine gewünschte Strahlendosis eine Seedsverteilung und errechnet die Strahlendosis für Harnröhre und Rektum (Dosimetrie). Die Planungsdosis (Verschreibungsdosis) beträgt für Jod-Seeds 145 Gy und für Palladium-Seeds 125 Gy. Die Position der Seeds wird während der Behandlung in der Planungssoftware eingetragen. Die Planungssoftware berechnet während der Applikation der Seeds in Abhängigkeit der Strahlendosis die Position der verbleibenden Seeds. So kann eine Unterversorgung von Prostataabschnitten und Vermeidung von Toxizität für Rektum und Harnröhre vermieden werden [siehe Kapitel Operationsverfahren/Brachytherapie des Prostatakarzinoms]. Innerhalb der ersten sechs Wochen nach Seedsimplantation wird ein Becken-CT veranlasst und die Lage der Seeds zur Dosis-Nachberechnung erfasst. Die D90 sollte über 140 Gy aufweisen, das bedeutet 90% des Prostatavolumens erhält eine Strahlendosis von mindestens 140 Gy.

Ergebnisse der Brachytherapie des Prostatakarzinoms:

die optimale Abdeckung der Prostata mit der geplanten Strahlendosis ist in mehreren Studien als Voraussetzung für den Erfolg der Brachytherapie des Prostatakarzinoms nachgewiesen worden. Strahlenbiologisch ist Pd-103 besser für schlecht differenzierte Prostatakarzinome geeignet, J-125 hat Vorteile bei gut differenzierten Tumoren. Das Nebenwirkungsspektrum ist bei Palladium günstiger.

Die onkologischen Ergebnisse nach LDR-Brachytherapie für das Niedrigrisikokarzinom sind in retrospektiven Studien vergleichbar zur externen Strahlentherapie und zur radikalen Prostatektomie, randomisierte Studien mit Langzeitverlauf sind nicht vorhanden (Peinemann u.a., 2011). Unabhängige Prognosefaktoren sind die Strahlendosis des Zielgewebes, PSA, Gleason und die Anzahl der positiven Biopsien. Eine adjuvante Hormontherapie oder zusätzliche externe Bestrahlung werden nicht empfohlen (Potters u.a., 2005).

PSA-Bounce nach Brachytherapie:

Ein PSA-Anstieg nach Brachytherapie des Prostatakarzinoms ist nicht zwingend ein Progress der Grunderkrankung, sondern kann durch die Strahlenwirkung auf das Prostatagewebe ausgelöst werden und wird PSA-Bounce genannt. Diese passagere PSA-Erhöhung tritt meist wenige Monate nach Seedsimplantation auf und kann bis zum Ende der Strahlenwirkung anhalten (bis zu 3 Jahre). Der PSA-Bounce tritt bei 44 % der Männer auf.

Da der mittlere Anstieg des PSA-Bounce unter 1 ng/ml liegt, ist die Definition der PSA-Progression nach der Brachytherapie die gleiche wie bei der Strahlentherapie: Ein PSA-Anstieg über 2 ng/ml gegenüber dem PSA-Nadir nach der Behandlung wird als biochemisches Rezidiv angesehen (Roach u.a., 2006).

Brachytherapie des Prostatakarzinom mit Afterloading-Technik

Die Brachytherapie des Prostatakarzinoms in Afterloading-Technik wird in der englischsprachigen Literatur als high-dose rate (HDR) brachytherapy bezeichnet, sie ist eine effektive Methode zur Dosiseskalation. In der Regel werden zwei Sitzungen Afterloading-Brachytherapie der Prostata mit einer externen Strahlentherapie der Prostata (z.B. 50–60 Gy) kombiniert. Verwendet werden hochradioaktive Nuklide wie 192Iridium (Ir-192). Durch die biologisch stark wirksame Strahlung ergeben sich rechnerisch Vergleichsdosen zur EBRT von 100–130 Gy. Das Nebenwirkungsspektrum bleibt aber günstig.

Indikation:

Die HDR-Brachytherapie wird bei Pat. mit Hochrisikokarzinom empfohlen. Der Stellenwert einer zusätzlichen hormonablativen Therapie ist ungeklärt, sie wird aber häufig angewendet, analog zur externen Strahlentherapie von Patienten mit hohem Risiko.

Technik der Afterloading-Therapie:

Die Prostata wird in Steinschnittlage mit perineal eingebrachten Hohlnadeln gespickt. Analog zur Planung der permanenten Brachytherapie [siehe Kapitel Operationsverfahren/Brachytherapie des Prostatakarzinoms] wird die Bestrahlung der Prostata errechnet. Die hochradioaktive Strahlenquelle wird durch ein ferngesteuertes Afterloading-Gerät durch jede Hohlnadel einzeln in die Prostata eingebracht. Die Bestrahlungsdauer beträgt insgesamt ungefähr 10 min.

Ergebnisse der Afterloading-Brachytherapie des Prostatakarzinoms:

Studien berichten über 10-Jahres Progressionsfreiheit von rund 60% für Hochrisikogruppen, das entspricht den Ergebnissen der radikalen Prostatektomie. Die urogenitalen Nebenwirkungen (≥ Grad 3) liegen bei 5% und die rektalen Komplikationen (≥ Grad 3) bei ungefähr 1% (Challapalli u.a., 2012).

Palliative TURP des Prostatakarzinoms

Indikationen für die palliative TURP:

Die TURP ist indiziert bei symptomatischer subvesikaler Obstruktion, wenn die radikale Prostatektomie keine Therapieooption ist.

Ergebnisse der palliativen TURP:

Eine kurative Therapie ist mit der TURP nicht möglich. Die palliative Resektion der Prostata bei subvesikaler Obstruktion durch ein Prostatakarzinom ist im Vergleich zur TURP bei BPH mit höherer Komplikationsrate behaftet. Dies beinhaltet v. a. eine höhere Rate an Inkontinenz, postoperativen Harnverhalten, Blutungen und Rezidivoperationen. Um die Inkontinenz zu vermeiden, wird häufig eine limitierte Resektion durchgeführt.

Experimentelle (fokale) Therapieoptionen des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Fokale Therapie des Prostatakarzinoms:

Durch die Weiterentwicklung der Bildgebung (siehe Multiparameter-MRT) können klinisch signifikante Prostatakarzinomherde in der Prostata lokalisiert werden. Wenn die Erkrankung sich auf 1–2 Herde begrenzt, stellt sich die Frage einer fokalen Therapie dieser Läsionen. Die fokale Therapie ist mit der VTP, HIFU, Brachytherapie oder Kryotherapie möglich (siehe unten). Um Nebenwirkungen zu vermeiden, wird die Behandlung der Restprostata ausgelassen. Die fokale Therapie kann Patienten im Rahmen von Studien angeboten werden, welche die Kriterien der aktiven Überwachung erfüllen und trotzdem eine (nebenwirkungsarme) Therapie wünschen. Die Nachsorge nach fokaler Therapie besteht analog zur aktiven Überwachung aus regelmäßiger Bildgebung mit mpMRT und Prostatabiopsien (gezielt und systematisch). Wenn durch Tumorprogress eine Salvagetherapie notwendig wird, kann durch den Therapieeffekt der fokalen Therapie schlechtere onkologische und funktionelle Ergebnisse möglich sein.

Hochintensive fokussierte Ultraschallablation (HIFU) des Prostatakarzinoms:

Ausgehend von einer transrektalen Ultraschallsonde wird das Prostatagewebe durch hochenergetische Ultraschallwellen zerstört. Das Resultat ist eine Gewebenekrose, die vom Körper abgebaut oder abgestoßen wird. Prinzipiell kann durch die HIFU die Indexläsion, eine Hemiablation oder die gesamte Prostatadrüse mit Aussparung der Harnröhre behandelt werden. Die Datenlage ist bisher auf retrospektive Serien mit maximaler Nachbeobachtung von 14 Jahren limitiert. Zusammenfassend sind die onkologischen Ergebnisse abhängig von bekannten Risikofaktoren und vergleichbar mit der Strahlentherapie, das 10-Jahr rezidivfreie Überleben beträgt 88% (niedriges Risiko), 82% (mittleres Risiko) und 48% (hohes Risiko) in der Einteilung nach D'Amico (Blana u.a., 2004) (Ganzer u.a., 2013). Das Nebenwirkungsspektrum beinhaltet Impotenz (44–61%), Inkontinenz (0–14%) und anhaltende subvesikale Obstruktion (bis zu 30%), welche jedoch mit einer (neo)adjuvanten TURP behandelbar ist. Selten entstehen schwerwiegende Komplikationen wie rektale Fisteln (0,7–3,2 %) (Pickles u.a., 2005).

Kryotherapie des Prostatakarzinoms:

Perineale Kryonadeln werden TRUS-gesteuert in der Prostata positioniert, zusätzlich werden Thermosensornadeln für die Temperaturkontrolle verwendet. Moderne Kryogeräte können die Gefrier- und Tauzyklen mit hoher Geschwindigkeit und hoher Genauigkeit applizieren, die Eisballentstehung kann durch den TRUS gut visualisiert werden (Touma u.a., 2005). Kontrollierte vergleichende Studien oder retrospektive Serien mit langer Nachbeobachtung fehlen bezüglich der onkologischen Ergebnisse. Durch urethrale und rektale Wärmung mit Temperaturmessungen können schwerwiegende Komplikationen verhindert werden, welche in den 70er Jahren häufig waren. Im Vordergrund der Komplikationen stehen anhaltende subvesikale Obstruktion, Harninkontinenz, erektile Dysfunktion, rektale Fisteln und Osteitis pubis mit chronischen Schmerzen.

Irreversible Elektroporation (IRE):

Über perineal eingebrachte Nadelelektroden wird durch fließenden Strom eine Störung der Zellmembran und im Verlauf eine Gewebsnekrose verursacht. Die milde Stromapplikation soll sensible Strukturen besser als o.g. thermische Methoden schützen, die Nebenwirkungen sind passager und milde. Kontrollierte vergleichende Studien oder retrospektive Serien mit langer Nachbeobachtung fehlen bezüglich der onkologischen Ergebnisse (Morozov u.a., 2020).






 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


Literatur

EAU Guidelines EAU - EANM - ESTRO - ESUR - SIOG Guidelines on Prostate Cancer, https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/.

Blana u.a. 2004 BLANA, A. ; WALTER, B. ; ROGENHOFER, et a.: High-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: 5-year experience.
In: Urology
63 (2004), Nr. 2, S. 297–300.


Deger u.a. 2001 DEGER, S. ; BOHMER, D. ; ROIGAS, et a.: [Brachytherapy of local prostatic carcinoma].
In: Urologe A
40 (2001), Nr. 3, S. 181–4

Ganzer, R.; Fritsche, H.-M.; Brandtner, A.; Bründl, J.; Koch, D.; Wieland, W. F. & Blana, A. Fourteen-year oncological and functional outcomes of high-intensity focused ultrasound in localized prostate cancer.
2013, 112, 322-329.

Morris u.a. 2005 MORRIS, D. E. ; EMAMI, B. ; MAUCH, P. M. ; KONSKI, A. A. ; TAO, M. L. ; NG, A. K. ; KLEIN, E. A. ; MOHIDEEN, N. ; HURWITZ, M. D. ; FRAAS, B. A. ; ROACH, 3rd ; GORE, E. M. ; TEPPER, J. E.: Evidence-based review of three-dimensional conformal radiotherapy for localized prostate cancer: an ASTRO outcomes initiative.
In: Int J Radiat Oncol Biol Phys
62 (2005), Nr. 1, S. 3–19

Peinemann, F.; Grouven, U.; Bartel, C.; Sauerland, S.; Borchers, H.; Pinkawa, M.; Heidenreich, A. & Lange, S. Permanent interstitial low-dose-rate brachytherapy for patients with localised prostate cancer: a systematic review of randomised and nonrandomised controlled clinical trials.
Eur Urol, 2011, 60, 881-893.


Pickles u.a. 2005 PICKLES, T. ; GOLDENBERG, L. ; STEINHOFF, G.: Technology review: high-intensity focused ultrasound for prostate cancer.
In: Can J Urol
12 (2005), Nr. 2, S. 2593–7

Potters u.a. 2005 POTTERS, L. ; MORGENSTERN, C. ; CALUGARU, et a.: 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 5, S. 1562–6

Leitlinienprogramm Onkologie (DGU, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/

Wein, A. J.; Kavoussi, L. R.; Partin, A. P. & Peters, C. A. Campbell-Walsh Urology
. Elsevier, 2015. ISBN 978-1455775675.

Touma u.a. 2005 TOUMA, N. J. ; IZAWA, J. I. ; CHIN, J. L.: Current status of local salvage therapies following radiation failure for prostate cancer.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 2, S. 373–9

A. W. Partin, C. A. Peters, L. R. Kavoussi, R. R. Dmochowski, and A. J. Wein, Campbell-Walsh-Wein Urology, 12th ed. ISBN-13: 978-1455775675: Elsevier, 2020.

Wirth u.a. 2002 WIRTH, M. P. ; HERRMANN, T. ; ALKEN, et a.: [Recommendations for permanent, interstitial brachytherapy alone in localized prostate carcinoma].
In: Urologe A
41 (2002), Nr. 4, S. 369–73


  English Version: Brachytherapy for Prostate carcinoma and TURP and HIFU for Prostate carcinoma