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Diagnose und Therapie der akuten Zystitis (Blasenentzündung)

Akute Zystitis mit Blutungen in der Zystoskopie.

Definition

Die akute Zystitis ist eine akute bakterielle Infektion der Harnblase und ist die häufigste Manifestation einer Harnwegsinfektion (Fihn, 2003) (Krieger, 2003) (S3-Leitline Harnwegsinfektionen), EAU Guidelines Urological Infections.

• Unkomplizierte bakterielle Zystitis: akute (sporadische oder rezidivierende) Harnwegsinfektion des unteren oder oberen Harntrakts, beschränkt auf nichtschwangere Frauen vor der Menopause, ohne anatomischen oder funktionelle Auffälligkeiten am Harntrakt oder infektionsfördernde Begleiterkrankungen.
• Komplizierte Harnwegsinfektion: alle Harnwegsinfektionen, welche nicht als unkompliziert klassifiziert werden können: bei Männern oder schwangeren Frauen, Infektion der Harnwege in Anwesenheit von anatomischen Fehlbildungen, Harnblasenkatheter, Nierenerkrankungen oder infektionsfördernde Begleiterkrankungen.

Epidemiologie

20–30 % der erwachsenen Frauen haben ein- oder mehrmals pro Jahr eine Episode dysurischer Beschwerden, davon entspricht die Hälfte einer Harnblasenentzündung.

Die Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie sexuell aktiver Frauen (20–45 Jahre) liegt bei 5 %, davon entwickeln 8 % einen symptomatischen Harnwegsinfekt (gegenüber 1 % bei Frauen ohne vorbestehende asymptomatische Bakteriurie).

Die asymptomatische Bakteriurie nach Dauerkatheterisierung der Harnblase bleibt häufig asymptomatisch, nur klinische Infektionen sind daher behandlungsbedürftig.

Ätiologie (Ursachen) der bakteriellen Harnblasenentzündung

Pathogenese und Ätiologie siehe Kapitel Harnweginfektionen/Allgemeine Grundlagen. Die häufigsten Erreger sind mit 80% E. coli, gefolgt von Proteus mirabilis, Staphylokokken und Klebsiella [Tab. Erregerspektrum der akuten Zystitis].

Pathologie

Im frühen Stadium der akuten Blasenentzündung zeigt die Harnblasenwand Hyperämie, Ödem und Infiltration durch neutrophile Granulozyten. Im weiteren Verlauf wird die Mukosa durch leicht verletzbares Granulationsgewebe ersetzt, teilweise entstehen flache Ulzera gefüllt mit Exsudat. Die Lamina muscularis wird normalerweise von der Entzündung nicht erfasst. Das Spätstadium der Entzündung (ohne Therapie) beinhaltet Hämorrhagien und Nekrosen.

Symptome der Blasenentzündung

• Irritative Harnblasensymptome: Pollakisurie, starker Harndrang bis zur Dranginkontinenz, Dysurie, Brennen nach der Miktion.
• Suprapubischer Schmerz
• Trüber Urin oder Hämaturie
• Komplikation:
  • Aszension der Erreger mit Pyelonephritis, Risikofaktoren sind Vesikoureteraler Reflux und eine Schwangerschaft.
  • Emphysematöse Zystitis

Emphysematöse Zystitis im Ausscheidungsurogramm: die Gasbildung innerhalb der Harnblasenwand ist ein Zeichen für einen schweren Krankheitsverlauf mit Gefahr der Sepsis. Als Therapie wird die transurethrale Katheterisierung und intravenöse Antibiotikatherapie empfohlen. Mit freundlicher Genehmigung aus Harzmann, R. et al. (1985). Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Vol 36. Springer, Berlin, Heidelberg.

Diagnose der bakteriellen Zystitis

Diagnostik der unkomplizierten Zystitis bei gesunden Frauen:

bei gesunden Frauen mit typischer Klinik für eine akute Zystitis (Dysurie und Pollakisurie ohne vaginalen Ausfluss) kann auf zahlreiche unten genannte Diagnostika verzichtet werden. Urinsediment/Urinstix, Urinkultur oder Bildgebung sind nicht zwingend notwendig, da eine akute Zystitis zu über 70 % wahrscheinlich ist und die diagnostische Genauigkeit bei eindeutiger Klinik nicht verbessert wird. Allein aufgrund der Symptomatik kann eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU).

Diagnostik bei V.a. komplizierter Harnwegsinfektion:

Bei klinischem Anhalt für eine komplizierte Harnwegsinfektion (Männer, anamnestische Hinweise) sollten u.g. Untersuchungen erwogen werden.

Urinsediment:

Im Urinsediment zeigt sich eine Pyurie, Bakteriurie, Mikro- oder Makrohämaturie, Nitrit positiv bei hoher Keimzahl.

Urinkultur:

Eine Urinkultur wird empfohlen bei der komplizierten Zystitis, bei Männern, Schwangeren oder postmenopausalen Frauen, nach erfolgloser Therapie oder bei Diabetes mellitus. >10⁵ Keime/ml (oder koloniebildende Einheiten KBE/ml) in einem sauber gewonnenen Mittelstrahlurin zeigen einen HWI an (Kass, 2002). Erregerzahlen von 10³ bis 10⁴ Keime/ml können bei typischer Klinik und bei typischen Uropathogenen in Reinkultur (keine Mischkultur) bereits klinisch relevant sein. Eine forcierte Diurese oder Pollakisurie führen zu einer kürzeren Verweilzeit des Urins in der Harnblase und können damit bei bestehender akuter Zystitis falsch-niedrige Keimzahlen ergeben. Ein Erregernachweis durch eine Einmalkatheterisierung oder Harnblasenpunktion ist immer pathologisch. Bei Katheterträgern gilt als signifikante Infektion: Keimzahl >10⁴ und Leukozyturie >100/μl.

Sonographie von Niere und Harnblase:

Die Sonographie kann folgende Situationen erkennen: Harnstau? Normvarianten? Restharn? Harnblasendivertikel? Harnblasensteine?

Vaginale Untersuchung:

bei V. a. Vaginitis oder Adnexitis, bei Bestätigung Abstriche zur mikrobiologischen Diagnostik.

Urogramm:

Das Urogramm ist nur bei rezidivierenden Zystitiden mit Auffälligkeiten in der Sonographie indiziert. Infektsteine? Harnstau? Harnblasendivertikel? Ureterozelen?

Zystoskopie:

Die Zystoskopie ist indiziert bei rezidivierender Zystitis oder zur Differentialdiagnose der Makrohämaturie nach abgeheilter akuter Zystitis. Siehe auch Abb. akute zystitis in der Blasenspiegelung.

MCU:

bei rezidivierenden Zystitiden und V. a. vesikoureteralen Reflux.

Differentialdiagnose der Blasenentzündung

• Vulvovaginitis
• Herpes genitalis, Gonorrhoe.
• Andere Harnwegsinfektionen: Akutes urethrales Syndrom, akute Pyelonephritis, akute Prostatitis, akute Urethritis.
• Bestrahlung
• Trauma: urethrale Reizung nach Geschlechtsverkehr, nach Manipulation, Fremdkörper in der Harnblase.
• Chemotherapie mit Cyclophosphamid
• Ketamin-Zystitis
• interstitielle Zystitis
• neurogene Harnblasenstörungen
• Harnblasenkarzinom
• Psychosomatische Beschwerden

Therapie der Blasenentzündung

Management der asymptomatischen Bakteriurie:

Für die überwiegende Mehrzahl der Patienten ist bei dem Fehlen von Beschwerden (Dysurie, Fieber, Schmerzen) das Screening (Veranlassung einer Urinkultur ohne Beschwerden) oder eine prophylaktische Antibiotikatherapie nicht indiziert (EAU Leitlinie Harnwegsinfektionen), siehe auch Therapie von Harnwegsinfektionen.

Symptomatische Therapie der milden Zystitis:

Bei mildem Verlauf der akuten Zystitis ist ein abwartendes Verhalten mit symptomatischer Therapie ohne Antibiotikagabe gerechtfertigt und auch konform mit der S3-Leitlinie. Da in der Regel zum Zeitpunkt des Therapiebeginns keine Urinkultur vorliegt, wäre eine empirische Antibiotikaauswahl notwendig. Reichlich trinken, warme Sitzbäder, Analgetika und Anticholinergika können bis zum Erhalt der Kulturergebnisse verordnet werden. Bei unzureichender Besserung unter symptomatischer Therapie ist eine Antibiotikatherapie (s.u.) indiziert. Die Spontanheilungsrate der akuten unkomplizierten Zystitis nach einer Woche liegt bei 30–50%.

Antibiotikatherapie der unkomplizierten Zystitis

Tab. Erregerresistenzen der akuten Zystitis gibt einen Überblick über aktuelle Resistenzlagen bei gängigen Antibiotika. Antibiotika der ersten Wahl bei der unkomplizierten Zystitis sind Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam, Trimethoprim oder Cotrimoxazol (S3-Leitlinie HWI), sie bieten bei ausreichender Wirksamkeit ein geringes Komplikationsspektrum hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen, Selektion von Resistenzen oder Zerstörung der Darmflora.

Fosfomycin:

Die Einmaldosierung von 3 g Fosfomycin führt zu einer Ausscheidung des Medikaments im Urin über 2–4 Tage in therapeutischen Konzentrationen. Fosfomycin ist Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis der Frau.

Nitrofurantoin:

Nitrofurantoin wird über den Urin ausgeschieden und Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis, Dosierung 100 mg 1–0–1 für 5–10 Tage.

Nitroxolin:

Nitroxolin wird über den Urin ausgeschieden und Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis, Dosierung 250 mg 1–1–1 für 5–10 Tage.

Penicilline:

Pivmecillinam 400 mg 1–1–1, Amoxicillin mit Clavulansäure 875/125 mg 1–0–1 über 3 Tage. Pivmecillinam ist Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis. Mehr Nebenwirkungen werden mit Amoxicillin mit Clavulansäure riskiert, es ist Mittel der zweiten Wahl.

Cephalosporine:

Häufig verordnete Cephalosporine sind z. B. Cefpodoxim 100 mg 1–0–1, Cefuroxim 500 mg 1–0–1, Cefdinir oder Cefaclor. Therapiedauer 3 Tage. Cephalosporine verursachen ESBL-Resistenzen oder Clostridium difficile Infektionen. Sie sind Mittel der zweiten Wahl, z.B. bei Kontraindikationen oder Therapieversagen.

Trimethoprim oder Cotrimoxazol:

Cotrimoxazol 960 mg (Trimethoprim 160 mg und Sulfamethoxazol 800 mg) oder Trimethoprim 200 mg 1–0–1 über 3 Tage. Hohe Resistenzlage von bis zu 30 %. Aufgrund der guten Verträglichkeit Mittel der ersten Wahl, aber teilweise hohe Resistenzlage von bis zu 30%

Fluorchinolone:

Ofloxacin 100–200 mg 1–0–1, Norfloxacin 400 mg 1–0–1 oder 800 mg 1–0–0, Ciprofloxacin 250–500 mg 1–0–1, Levofloxacin 250–500 mg 1–0–0, Therapiedauer 3 Tage. Die Resistenzlage für Fluorchinolone entwickelt sich ungünstig, teilweise Resistenzen bis 30 %. Vorsicht: aufgrund gefährlicher Nebenwirkungen sind Fluorchinolone Mittel der dritten Wahl und nur bei fehlender Therapiealternative zugelassen (EAU Leitlinie Infektionen) (Drug Safety Mail 2019-40).

Zystitis des Mannes oder komplizierte Zystitis der Frau:

nach Urinkultur Beginn der Therapie mit mit oralem Cephalosporin oder Aminopenicillin mit β-Lactamase-Inhibitor über 7 Tage, ggf. Korrektur des Antibiotikums nach Erhalt des Kulturergebnisses.

Schwangerschaft-Zystitis:

Amoxicillin 250 mg 1–1–1 oder orales Cephalosporin z. B. Cefpodoxim 100–200 mg 1–0–1. Auch eine Bakteriurie ohne Symptome sollte in der Schwangerschaft therapiert werden, da sonst das Risiko einer akuten Pyelonephritis ungefähr 30 % beträgt [siehe Kapitel Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft ].

Zystitis bei Kindern:

eine orale 2–4 tägige Therapie ist oft ausreichend, andere Studien befürworten eine Therapie über 7–10 d. Folgende Antibiotika sind für Kinder geeignet: Cotrimoxazol, oral wirksame Cephalosporine, Amoxicillin.

Candida-Zystitis:

Ohne Symptome einer Harnwegsinfektion sollte eine Fungurie nicht therapiert werden. Ein weiterer Hinweis auf eine relevante Infektion liefert der Antikörpertiterverlauf. Therapieoptionen sind Fluconazol 200 mg 1–0–0 für 14 Tage, Amphotericin B Harnblasenspülungen oder Amphotericin B i. v. Einmaldosierung.

Prophylaxe der rezidivierenden Zystitis

Harnblasenentzündung nach Geschlechtsverkehr:

Folgende Verhaltensregeln senken die Rezidivfrequenz: Miktion nach Sex, Vermeidung von Genitalkontakten, hohe Diurese, keine Spermizide oder Diaphragma zur Verhütung, Vermeidung von Analverkehr.

Einmalgabe von Cephalosporinen, Cotrimoxazol oder Nitrofurantoin nach Geschlechtsverkehr reduziert die Häufigkeit von Zystitiden, v. a. bei Frauen, welche ein Diaphragma oder Spermizid benutzen.

Cranberry-Saft:

die Moosbeere (engl. Cranberry) ist eine Verwandte der Preiselbeere. Der regelmäßige Genuss von Moosbeerensaft oder -konzentrat (zweimal täglich) kann die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen reduzieren. Als Mechanismus wird die gestörte Adhärenz der Bakterien am Urothel diskutiert, weiterhin bakteriostatische Eigenschaften der Moosbeeren. Insgesamt ist die Studienlage aber sehr widersprüchlich und der therapeutische Effekt ist bei Erwachsenen in der Praxis sehr gering (Jepson u.a., Cochrane Review 2012). Bei Kindern konnten mehrere randomisierte Studien eine Wirkung von Cranberry-Saft nachweisen.

Harnblasenentzündungen in der Postmenopause:

bei postmenopausalen Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen führt die Östrogenersatztherapie zu einer Senkung der Häufigkeit von Harnwegsinfektionen. Dabei ist die vaginale Anwendung als Kapsel, Salbe oder Ring mit Östrogenfreisetzung erfolgreicher und nebenwirkungsärmer als die orale Hormonersatztherapie.

Orale Impfung:

Eine orale Impfung mit inaktivierten aber immunogenen E. coli-Stämmen (z.B. Uro-Vaxom) zeigt eine protektive Wirkung, Reduktion der Rezidivrate über 6–12 Monate um 22–65%. Die Dosierung: eine Kapsel p.o. über 3 Monate (Bauer u.a., 2002).

Parenterale Impfung:

Eine intramuskuläre Impfung zeigte sich in kontrollierten Studien ebenfalls effektiv mit Reduktion von HWI-Rezidiven und Durchbruchsinfektionen zwischen 26–93% im Vergleich zu Plazebo (Vahlensieck u.a., 2014). Dosierung von z.B. Strovac oder Perison: drei i.m. Injektionen zur Grundimmunisierung alle zwei Wochen, eine Auffrischung nach ca. einem Jahr.

D-Mannose:

2 g D-Mannose täglich reduziert (RR 0,24) die Frequenz von Harnwegsinfektionen (Kranjec u.a., 2014). Die Ausscheidung der D-Mannose im Urin besetzt die Fimbrien der coliformen Bakterien und vermindert die Adhärenz am Urothel.

Niedrig dosierte Antibiotikaprophylaxe:

Die Antibiotikaprophylaxe gilt als effektive Methode zur Vermeidung von rezidivierenden Harnwegsinfektionen bei Patienten mit hohem Leidensdruck oder Komplikationen. Die Einnahme wird einmal täglich abends empfohlen, alternativ wird ist eine einmalige Einnahme nach dem Geschlechtsverkehr möglich. Mögliche Präparate und Dosierungen: Nitrofurantoin 50-100 mg, Trimethoprim 50-10 mg, Cotrimoxazol 240-480 mg. Nicht zugelassen ist die längerfristige Einnahme von Fluorchinolonen wie Ofloxacin, Ciprofloxacin oder Norfloxacin. Problematisch sind die Nebenwirkungen, zunehmende Resistenzen und die häufig unveränderte Rezidivrate nach Beendigung der antibiotischen Langzeitprophylaxe (Kranz u.a., 2017).

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur Akute Zystitis

Bauer, H. W.; Rahlfs, V. W.; Lauener, P. A. & Blessmann, G. S. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies 2002, 19, 451-6.

G. Bonkat, R. Bartoletti, F. Bruyère, S. E. Geerlings, F. Wagenlehner, and B. Wullt, “EAU Guideline: Urological Infections.” [Online]. Available: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/

Leitlinienprogramm DGU Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2. AWMF Registernummer: 043/044
2017. https://www.awmf.org//uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf

Fihn 2003 FIHN, S. D.: Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women.
In: N Engl J Med
349 (2003), Nr. 3, S. 259–66

Jepson, R. G.; Williams, G. & Craig, J. C. Cranberries for preventing urinary tract infections.
Cochrane Database Syst Rev, 2012, 10, CD001321.

Nickel 2005a NICKEL, J. C.: Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: Part 1–Before antibiotics.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 1, S. 21–6

Krieger 2003 KRIEGER, J. N.: Urinary tract infections: what’s new?
In: J Urol
168 (2003), S. 2351–58.

Vahlensieck, W.; Bauer, H.-W.; Piechota, H. J.; Ludwig, M. & Wagenlehner, F. [Prophylaxis of recurrent urinary tract infections]. Urologe A, 2014, 53, 1468-1475.

  English Version: Symptoms and diagnosis of bladder infection and treatment and prophylaxis of bladder infection