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Therapie des Chronischen Beckenschmerzsyndroms (Teil 3/3)

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• Chronische Prostatitis: Therapie

Therapiekonzepte bei funktionellen Körperbeschwerden:

Die Einteilung nach UPOINT(S) Domänen ermöglicht eine strukturierte multimodale Therapie, siehe Tab. UPOINT(S) Domänen. Siehe auch S3-Leitlinie funktionelle Körperbeschwerden (DGPM, 2018).

• Beschwerden ernst nehmen und Empathie zeigen
• Sorgfältige Diagnostik ohne übertriebenen Einsatz von Technik
• Chronischer Schmerz als multifaktorielle Erkrankung erklären, ohne einseitig psychosoziale oder somatische Faktoren zu betonen
• Realistische Therapieziele formulieren, keine Heilung versprechen
• Gegen Schmerzen keine Opiate verordnen. Optionen sind physikale Medizin, komplementäre Medizin und Psychotherapie, unterstützt vom NSAR und Psychopharmaka.
• Selbstfürsorge und Selbstwirksamkeit stärken, zur körperlichen Aktivität ermuntern, längerfristige Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vermeiden
• Begleitende ambulante Psychotherapie verordnen, in schweren Fällen auch stationär.

Physikalische Medizin:

aerobe Bewegungstherapie, Biofeedback-Entspannungstherapie des Beckenbodens, elektromagnetische Therapie des Beckenbodens, myofaszielle Triggerpunkttherapie, Mikrowellen-Wärmetherapie, Massage, Dehnen und Yoga.

Komplementäre Medizin:

Osteopathie, Akupunktur, Homöopathie, Hypnose.

Antibiotika:

Trotz des fehlenden Nachweises für eine bakterielle Infektion zeigten randomisierte Studien eine hohe Ansprechraten im frühen Krankheitsstadium, dies rechtfertigt einen Therapieversuch mit einer Langzeitantibiose über 4–6 Wochen, z.B. Fluorchinolonantibiotikum wie Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 oder Levofloxacin 500 mg 1-0-0.

Alphablocker:

In mehreren randomisierten Studien konnte die Effektivität von Alphablockern bei einer chronischen Prostatitis oder CPPS nachgewiesen werden, der Therapieversuch kann mit den o.g. Antibiotika kombiniert werden. Effektivität ungefähr 40–60%. Dosierungen: z.B. Terazosin 2–10 mg/d, Tamsulosin 0,4 mg/d. Pharmakologie siehe Alphablocker.

5α-Reduktase-Hemmer:

Führen zur Verbesserung der subvesikalen Obstruktion, zur Schrumpfung des Prostatagewebes und damit zu vermindertem intraprostatischen Reflux. Sie sind eine Therapieoption bei älteren Patienten und vergrößerter Prostata.

Phytotherapeutika:

Eine randomisierte Studie mit Quercetin, einem pflanzlichem Flavonoid mit antioxidativer Wirkung, belegt die Effektivität ggü. Placebo, Dosierung 500 mg 1-0-1. Auch der Pollenextrakt Pollstimol zeigte in einer randomisierten Studie Wirkung (70% vs. 50% Besserung) bei einer Dosierung von 2-2-2 Kapseln pro Tag. Sägepalmenextrakte schneiden im direkten Vergleich mit Finasterid schlechter ab und zeigten keine Wirksamkeit.

Analgetika:

Symptomatische Therapie mit NSAR oder auch mit COX-2-Hemmern, nur die Hälfte der Patienten zeigt ein Ansprechen. Problematisch sind die Nebenwirkungen bei Dauergabe. Opioide sollen bei funktionellen Störungen wie dem CPPS nicht verordnet werden.

Therapie des Blasen-Schmerzsyndrom:

Zur Anwendung kommen u.a. Pentosanpolysulfat (PPS) und intravesikale Instillationen, siehe Abschnitt interstitielle Zystitis/Blasenschmerzsyndrom.

Therapie des Pudendus-Schmerzsyndroms:

Injektionen von Lokalanästhetika und Steroide an Engstellen der Nervenpassage, bei guter Wirksamkeit ggf. operative Dekomprimierung über einen transglutealen Zugang.

Therapie des Hoden-Schmerzsyndroms:

Injektionen von Lokalanästhetika und Steroide an den Samenstrang, bei guter Wirksamkeit ggf. operative Denervierung über einen inguinalen Zugang. Die Vasovasostomie kann gegen das Post-Vasektomie-Schmerzsyndrom helfen.

Botulinum-Toxin-Injektionen:

Die intraprostatische Injektion zeigte in prospektiven Studien eine gewisse Wirksamkeit, ist aber außerhalb von Studien für das CPPS nicht zugelassen.

Transkutane elektrische Nervenstimulation:

TENS ist eine wenig-invasive Option mit bis zu 50% Ansprechraten.

Transurethrale Mikrowellentherapie:

In randomisierten Studien Ansprechraten von ungefähr 50–75% vs. 10–50% in der Placebo-Kontrolle.

Invasive Therapie:

Die operative Therapie der BPH (TURP, endoskopische oder offen-chirurgische Enukleation) ist nur bei Obstruktion indiziert. Keine überzeugenden Langzeitstudien vorhanden, nur unkontrollierte Studien zeigen eine Besserung des Schmerzsyndroms. Die sakrale Nervenstimulation ist eine Therapieoption im Rahmen von Studien.

Prognose nach Erstmanifestation:

60% werden beschwerdefrei innerhalb von 6 Monaten, 20% zeigen einen variablen Verlauf und 20% werden kontinuierliche Beschwerden mit Chronifizierung erleiden. Faktoren für schlechte Prognose sind: ausgeprägte (polysymptomatische) Beschwerden, passives oder überaktives Verhalten, psychische Komorbidität (Depressionen, Angst, Sucht, posttraumatisch, Suizidalität), sozialer Rückzug und Arbeitsunfähigkeit.

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Literatur chronische Prostatitis

EAU guidelines: Chronic pelvic pain

Krieger u.a. 1999 KRIEGER, J. N. ; NYBERG, Jr. ; NICKEL, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis.
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In: Urology
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  English Version: Treatment of chronic prostatitis and CPPS