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Nephroureterektomie: Operation mit Entfernung von Niere und Harnleiter

Indikationen zur Nephroureterektomie

• Urothelkarzinom des oberen Harntrakts
• funktionslose Niere mit vesikoureteralem Reflux.

Kontraindikationen

Gerinnungsstörungen. Weitere Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko), der Nierenfunktion der Gegenseite und der Bedeutung der Nephrektomie für die Lebenserwartung des Patienten. Wenn technisch möglich, sollte bei Karzinomen mit niedrigem Risiko (low-risk UTUC) die Niere erhalten werden. Bei Karzinomen mit hohem Risiko (high-risk UTUC) können organerhaltende Techniken zum Einsatz kommmen, wenn die Erhaltung der Nierenfunktion elementar für den Patienten ist.

Operationszugänge für die Nephroureterektomie

Für die Nephroureterektomie stehen verschiedene Operationstechniken zur Verfügung, die nicht gegeneinander prospektiv getestet wurden. In retrospektiven Vergleichen zeigt die laparoskopische Operationstechnik eine geringere Komplikationsrate und eine kürzere Krankenhausverweildauer (Hanna u.a., 2012). Allen Techniken gemeinsam ist die Entfernung der Niere samt Fettkapsel, des Harnleiters mit Harnblasenmanschette und der zugehörigen Lymphknoten (parakaval/paraaortal/pelvin) je nach Tumorlokalisation.

Patientenvorbereitung:

Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Einlage eines transurethralen Dauerkatheters mit Möglichkeit der sterilen intraoperativen Harnblasenfüllung. Perioperative Magensonde. Periduralanästhesie, wenn möglich und gewünscht bei offener Operation.

Extraperitoneale pararektale Nephroureterektomie

Operationszugang:

Flankenschnitt von der 11. Rippe bis suprapubisch in einer modifizierten Flankenlagerung.

Nephrektomie:

In extraperitonealer Technik wird die tumortragende Niere samt Fettkapsel und regionären Lymphknoten entfernt, OP-Technik analog zur radikale Nephrektomie. Der Ureter wird frühzeitig tief geclippt, aber nicht durchtrennt. Dies minimiert die Tumorzellstreuung über die Harnblase. Eine aortale, interaortocavale oder cavale Lymphadenektomie ist bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen möglich.

Harnleiterpräparation:

Der Harnleiter wird nicht aus seinem umgebenden Fettgewebe befreit, sondern samt umgebendes Fettgewebe bis zur Harnblase mobilisiert. Die Durchtrennung des Lig. umbilicale mediale hilft für die Präparation des distalen Harnleiters. Nach Anbringen von Haltefäden an der Harnblase wird der Harnleiter samt Harnblasenmanschette abgesetzt. Eine kombinierte extravesikale und intravesikale Präparation (mit anteriorer Zystotomie) ist ebenfalls möglich. Die Entfernung der iliakalen und pelvinen Lymphknoten ist bei distalen Ureterkarzinomen möglich.

Transurethrale Techniken zur Entwicklung der Harnblasenmanschette sind publiziert worden. Durch den Spülstrom mit Extravasation besteht jedoch ein erhöhtes Risiko der Tumorzellstreuung, sodass von diesen Techniken zur Minimierung des Operationszuganges abzuraten ist.

Vorteile:

extraperitoneales Vorgehen. Die Nephroureterektomie kann ohne Durchtrennung des Ureters durchgeführt werden. Die Präparation des distalen Harnleiters ist onkologisch sicher.

Nachteile:

langer Operationszugang durch die schräge Bauchwandmuskulatur.

Transperitoneale Nephroureterektomie

Operationszugang:

Mediane Laparotomie vom Xiphoid bis unterhalb des Nabels. In transperitonealer Technik wird die tumortragende Niere samt Fettkapsel und regionären Lymphknoten entfernt, siehe oben beschriebene extraperitoneale Technik.

Vorteile:

Die Nephroureterektomie kann ohne Durchtrennung des Ureters durchgeführt werden, die Präparation des distalen Harnleiters ist onkologisch sicher. Der Zugang vermeidet die Durchtrennung der schrägen Bauchmuskulatur auf langer Strecke. Idealer Zugang für eine ausgedehnte Lymphadenektomie.

Nachteile:

transperitoneales Vorgehen.

Nephroureterektomie mit zwei getrennten Inzisionen

Nephrektomie:

Flankenschnitt durch den 11. ICR zur Präparation und Nephrektomie wie oben beschrieben. Der Ureter wird auf Höhe der Gefäßachse ligiert und durchtrennt. Die aortale oder cavale Lymphadenektomie ist bei proximalen und mittleren Ureterkarzinomen möglich.

Ureterektomie:

Nach dem Wundverschluss des Flankenschnitts wird der Patient in Rückenlage umgelagert und der pelvine Harnleiterabschnitt mit Harnblasenmanschette entfernt (z. B. mit Pfannenstielschnitt, extraperitonealer medianer Unterbauchschnitt oder schräger Unterbauchschnitt).

Vorteile:

Extraperitoneales Vorgehen, geringere Durchtrennung der Bauchwandmuskulatur.

Nachteile:

Nicht geeignet bei Tumorbefall des mittleren Harnleiters, da der Harnleiter durchtrennt wird. Der Patient muss umgelagert werden. Die interaortokavale Lymphadenektomie ist erschwert.

Laparoskopische Nephroureterektomie

Nephrektomie:

Die Nephrektomie wird laparoskopisch wie eine radikale Nephrektomie mit Lymphadenektomie durchgeführt [siehe Abschnitt Laparoskopische (radikale) Nephrektomie]. Der Ureter wird frühzeitig geclippt, aber nicht durchtrennt. Dies minimiert die Tumorzellstreuung über die Harnblase.

Ureterektomie:

Über einen kleinen schrägen pararektalen Unterbauchschnitt kann das Organ geborgen und der distale Harnleiter samt Harnblasenmanschette entnommen werden. Die Entfernung der iliakalen und pelvinen Lymphknoten bei distalen Ureterkarzinomen ist ebenfalls über diesen Zugang möglich.

Einige Autoren bevorzugen die laparoskopische Präparation des Ureters bis zur Harnblase. Das Absetzen des Harnleiters mit Harnblasenmanschette kann mit Hilfe eines laparoskopischen Klammernahtgerätes durchgeführt werden. Zur Organbergung ist ein kleiner Bergeschnitt notwendig, die Morcellation ist nicht ratsam.

Transurethrale Techniken zur Entwicklung der Harnblasenmanschette sind publiziert worden. Durch den Spülstrom mit Extravasation besteht jedoch ein erhöhtes Risiko der Tumorzellstreuung, sodass von diesen Techniken zur Minimierung des Operationszuganges abzuraten ist.

Vorteile:

Geringes Operationstrauma mit schneller Rekonvaleszenz.

Nachteile:

Nicht geeignet bei fortgeschrittenen Tumoren mit Lymphknotenmetastasen.

Drainagen und Katheter

Die Drainage für 1–2 Tage ist sinnvoll.

Nachsorge der Nephroureterektomie

Allgemeine Maßnahmen:

Frühe Mobilisation. Intensive Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen und regelmäßige Untersuchung des Abdomens.

Dauerkatheter:

Verweildauer des Dauerkatheters 5–7 Tage, ein Zystogramm ist nur bei schwierigen Fällen zum Ausschluss einer Nahtinsuffizienz nötig.

Postoperative intravesikale Chemotherapie:

Durch Tumorzellaussaat während der Nephroureterektomie kann ein Harnblasenkarzinom entstehen. In der randomisierten ODMIT-C Studie von O'Brien u.a. (2011) konnte das Risiko durch eine einmalige postoperative intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C vor Katheterentfernung um 11% reduziert werden (16% vs. 27%). Number needed to treat ist 9, relative Risikoreduktion 40%.

Analgesie:

Bei offen-chirurgischem Vorgehen idealerweise über einen Epiduralkatheter. Zusätzlich Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid-Analgetika und Opioid.

Kostaufbau:

Entfernung der Magensonde nach der Operation. Schluckweise Tee und klare Brühe bis zur Ausbildung von Darmgeräuschen, dann zügiger Kostaufbau.

Komplikationen der Nephroureterektomie

Siehe Komplikationen der Tumornephrektomie. Zusätzlich persistierendes Extravasat oder Urinom durch eine insuffiziente Harnblasennaht.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

Hanna, N.; Sun, M.; Trinh, Q.; Hansen, J.; Bianchi, M.; Montorsi, F.; Shariat, S. F.; Graefen, M.; Perrotte, P. & Karakiewicz, P. I. Propensity-score-matched comparison of perioperative outcomes between open and laparoscopic nephroureterectomy: a national series.
Eur Urol, 2012, 61, 715-721.

O'Brien, T.; Ray, E.; Singh, R.; Coker, B.; Beard, R. & of Urological Surgeons Section of Oncology, B. A. Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial).
Eur Urol, 2011, 60, 703-710.

J. A. Smith, S. S. Howards, G. M. Preminger, and R. R. Dmochowski, Hinman’s Atlas of Urologic Surgery Revised Reprint. Elsevier, 2019.

  English Version: Open nephroureterectomy and laparoscopic nephroureterectomy