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Prostatakarzinom: Therapieoptionen nach aktuellen Leitlinien

Leitliniengerechte Therapieoptionen des Prostatakarzinoms

Auf den folgenden Seiten können Sie das Urologielehrbuch probelesen, auf dieser Seite finden Sie eine Übersicht für die Therapieoptionen des Prostatakarzinoms. Es folgt eine Anleitung für die Aktive Überwachung zur Vermeidung von Übertherapie und Nebenwirkungen. Für andere Abschnitte des Prostatakarzinoms siehe folgende Linkliste:

• Prostatakarzinom: Definition, Epidemiologie und Ursachen
• Prostatakarzinom: Pathologie
• Prostatakarzinom: Klinik, Vorsorgeuntersuchung, PSA
• Prostatakarzinom: Diagnose, Bildgebung, Staging
• Prostatakarzinom: Therapieübersicht, aktive Überwachung
• Prostatakarzinom: Operation
• Prostatakarzinom: Therapie (Strahlentherapie)
• Prostatakarzinom: Therapie (Brachytherapie, Kryotherapie, HIFU)
• Prostatakarzinom: kastrationssensibles Prostatakarzinom
• Prostatakarzinom: kastrationsresistentes Prostatakarzinom, Prävention

Organbegrenztes Prostatakarzinom:

Niedriges klinisches Risiko:

Die Prostatakarzinom-spezifische Mortalität ist innerhalb von 20 Jahren gering. In randomisierten Studien zeigten sich zwischen Observation und radikaler Prostatektomie nach 10 Jahren keine signifikanten Unterschiede (Wilt u.a., 2012). Nach 20 Jahren zeigten sich in der PIVOT-Studie 5% Überlebensvorteil für Patienten nach radikaler Prostatektomie vs. Observation, die Notwendigkeit einer Hormontherapie (22% vs. 44%) wurde durch die Operation deutlich reduziert ({Wilt u.a., 2017).

Lebenserwartung über 15 Jahre:

Die aktive Überwachung ist eine gute Therapieoption, alternativ oder bei Progress in ein höheres Risiko ist die radikale Prostatektomie die Methode der Wahl. Weitere Alternativen sind kurative Bestrahlungstechniken.

Lebenserwartung unter 15 Jahre:

Die aktive Überwachung ist die Therapie der Wahl, bei Progress der Erkrankung entweder kurative Bestrahlung oder operative Therapie. Alternativ kann auf eine kurative Therapie verzichtet und eine Hormontherapie im metastasierten Stadium begonnen werden.

Mittleres und hohes klinisches Risiko:

Es besteht ein relevantes Risiko innerhalb von 10 Jahren einen Progress (Metastasen) zu erleiden oder innerhalb von 15 Jahren durch das Prostatakarzinom zu sterben. Eine kurative Therapie ist ab einer Lebenserwartung von 5–10 Jahren notwendig (in Abhängigkeit der Nebenerkrankungen).

Lebenserwartung über 10 Jahre:

Radikale Prostatektomie, bei R1-Resektion ggf. adjuvante Strahlentherapie, bei N1 ggf. adjuvante Hormontherapie. Alternativ kurative Strahlentherapie mit adjuvanter Hormontherapie. Prospektiv randomisierte Studien sind nicht verfügbar, retrospektive Daten zeigen widersprüchliche Ergebnisse.

Lebenserwartung unter 10 Jahre:

Die kurative Strahlentherapie mit adjuvanter Hormontherapie ist die Methode der Wahl, bei subvesikaler Obstruktion sollte die radikale Prostatektomie vorgezogen werden.

Lebenserwartung unter 5 Jahre:

Auf eine kurative Therapie sollte verzichtet werden, regelmäßige klinische Kontrollen genügen. TURP bei subvesikaler Obstruktion. Antiandrogene Therapie bei symptomatischer lokaler Progression oder Metastasen.

Metastasiertes Prostatakarzinom:

Antiandrogene Kombinationstherapie siehe Abb. Hormontherapie, bei weiteren Progress sind zahlreiche Therapieoptionen vorhanden. Ansonsten steht die Palliation von Beschwerden im Vordergrund der Bemühungen (Schmerztherapie, Biphosphonate, Bestrahlung, Bluttransfusionen...). Bei oligometastasierten Patienten mit hoher Lebenserwartung kann eine lokale Therapie (perkutane Strahlentherapie (Parker u.a., 2018) oder die radikale Prostatektomie (Leyh u.a., 2017)) und Bestrahlung der Metastasen zusätzlich zur Hormontherapie erwogen werden. Bei primär metastasierten Prostatakarzinom mit hoher Tumorlast kann nach Beginn der Hormontherapie zusätzlich sechs Zyklen Docetaxel verabreicht werden um die Prognose deutlich zu bessern (Gillessen u.a., 2015), alternativ wird eine kombinierte Hormontherapie begonnen (Androgendeprivation kombiniert mit Abirateron oder Enzalutamid).

Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Aktive Überwachung (active surveillance) beim Prostatakarzinom

Indikation zur aktiven Überwachung:

Eine aktive Überwachung kommt in Frage, wenn ein kleiner, gut differenzierter Tumor vorliegt und der Patient einen Aufschub einer nebenwirkungsreichen kurativen Therapie wünscht. Bei Fortschreiten der Erkrankung wird eine lokale Therapie wie die Prostatektomie oder die Strahlentherapie eingeleitet (Dall'Era et al., 2008).. Für einen klinisch signifikanten und therapiepflichtigen Tumor wurden mehrere Risikostratifizierungen und Überwachungsprotokolle publiziert. Die klinischen Kontrollen beinhalten je nach Protokoll und Alter des Patienten die rektale Tastuntersuchung, PSA-Bestimmungen, mpMRT der Prostata und Prostatastanzbiopsien. Die folgende Empfehlung wird in der S3-Leitlinie empfohlen:

Einschlusskriterien für eine aktive Überwachung:

Eine qualitativ gute Stanzbiopsie ist Voraussetzung für die Beurteilung des Tumorstadiums. Idealerweise wird vor der Stanzbiopsie ein mpMRT der Prostata veranlasst und verdächtige Areale werden zusätzlich gezielt biopsiert. Es sollten mindestens 8 Stanzzylinder vorliegen, bei einem Prostatavolumen über 40 ml 10 bis 12 Stanzzylinder. Folgende Kriterien sollten erfüllt sein:

• klinisches Stadium cT1 oder cT2a
• PSA < 10 ng/ml
• Prostatastanzbiopsie mit maximal 2 tumortragenden Stanzzylindern, ≤50% Karzinomanteil in den Stanzzylindern und Gleason-Summe <7
• Manche Protokolle akzeptieren auch Patienten mit Gleason 7a (3+4), wenn der Karzinonanteil unter 33% im Stanzzylinder beträgt und die längste Tumorlänge unter 5 mm misst.

Folgeuntersuchungen:

Zunächst vierteljährliche, nach zwei Jahren dann halbjährliche Kontrollen mit PSA-Bestimmung. Halbjährliche Tastuntersuchung der Prostata. In den ersten drei Jahren sollten alle 12–18 Monate ein erneutes mpMRT der Prostata mit systematischer und gezielter Stanzbiopsie durchgeführt werden. Nach drei Jahren stabiler Verlauf genügen erneute Biopsien mit mpMRT alle drei Jahre.

Abbruchkriterien:

Wenn die Einschlusskriterien (s.o.) nicht mehr vorliegen oder die PSA-Verdoppelungszeit unter 3 Jahre liegt, soll zu einer aktiven Therapie geraten werden. Wenn die Lebenserwartung zum Zeitpunkt des Abbruchs unter 10 Jahren liegt, kann weiter abgewartet und bei Symptomen oder schnellem Progress eine Hormontherapie begonnen werden.

Ergebnisse der aktiven Überwachung:

In einer Serie von knapp 1000 Patienten erfüllten nach 5, 10 und 15 Jahren Nachbeobachtung 76%, 64% und 55% der Patienten die Kriterien der aktiven Überwachung und wurden nicht therapiert. 1,5% der Patienten starben am Prostatakarzinom und 2,8% entwickelten Knochenmetastasen (Klotz u.a., 2015). Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den Daten nach primärer Therapie bei Niedrigrisikopatienten. In der randomisierten Protect-Studie (aktive Überwachung vs. sofortige kurative Therapie) zeigten sich nach 10 Jahren geringe Unterschiede (6% vs. 2%) bei der insgesamt geringen Metastasierungsrate. 55% der Pat. mit aktiver Überwachung erlitten einen Krankheitsprogress und wurden verzögert kurativ therapiert (Hamdy u.a., 2016). Die adjuvante Therapie mit dem 5α-Reduktaseinhibitor Dutasterid könnte die Ergebnisse weiter verbessern. In der randomisierten REDEEM Studie mit 302 Männer erlitten 38% (mit Dutasterid) und 48% (mit Placebo) innerhalb von drei Jahren einen Progress (Fleshner u.a., 2012).

Ergebnisse der konservativen Therapie (watchful waiting):

Die aktive Überwachung wurde ausgehend von den (teilweise) guten Ergebnissen der konservativen Therapie entwickelt. Im Gegensatz zur aktiven Überwachung verzichtet die konservative Therapie bei Progress der Tumorerkrankung auf eine kurative lokale Therapie. Die Indikationen zum Beginn der Hormontherapie sind ein PSA-Wert von über 50 ng/ml, eine PSA-Verdopplungszeit von unter zwölf Monate oder der symptomatische Progress (Studer u.a., 2008).

Die konservative Therapie führt nach 10--15 Jahren zu einer relevanten Mortalität durch das Prostatakarzinom, insbesondere bei schlecht differenzierten Tumoren. Auf der anderen Seite versterben weniger als 27% der Patienten mit gut differenzierten Tumoren am Prostatakarzinom. Zu retrospektiven Ergebnissen der konservativen Therapie siehe Tab. Ergebnisse der konservativen Therapie des Prostatakarzinoms.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

M. A. Dall'Era, M. R. Cooperberg, J. M. Chan, B. J. Davies, P. C. Albertsen, L. H. Klotz, C. A. Warlick, L. Holmberg, D. E. Bailey, M. E. Wallace, P. W. Kantoff, and P. R. Carroll. Active surveillance for early-stage prostate cancer: review of the current literature.
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doi: rm10.1002/cncr.23373.
URL https://dx.doi.org/10.1002/cncr.23373.

EAU Guidelines EAU - EANM - ESTRO - ESUR - SIOG Guidelines on Prostate Cancer, https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/.

Fleshner, N. E.; Lucia, M. S.; Egerdie, B.; Aaron, L.; Eure, G.; Nandy, I.; Black, L. & Rittmaster, R. S. Dutasteride in localised prostate cancer management: the REDEEM randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
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Hamdy, F. C.; Donovan, J. L.; Lane, J. A.; Mason, M.; Metcalfe, C.; Holding, P.; Davis, M.; Peters, T. J.; Turner, E. L.; Martin, R. M.; Oxley, J.; Robinson, M.; Staffurth, J.; Walsh, E.; Bollina, P.; Catto, J.; Doble, A.; Doherty, A.; Gillatt, D.; Kockelbergh, R.; Kynaston, H.; Paul, A.; Powell, P.; Prescott, S.; Rosario, D. J.; Rowe, E.; Neal, D. E. & Group, P. S. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer.
The New England journal of medicine, 2016, 375, 1415-1424

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The New England journal of medicine, 2016, 375, 1415-1424

N. Mottet (Chair), J. Bellmunt, E. Briers (Patient Representative), R.C.N. van den Bergh (Guidelines Associate), M. Bolla, N.J. van Casteren (Guidelines Associate), P. Cornford, S. Culine, S. Joniau, T. Lam, M.D. Mason, V. Matveev, H. van der Poel, T.H. van der Kwast, O. Rouvière, T. Wiegel Guidelines on Prostate Cancer of the European Association of Urology (EAU), https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/.

  English Version: Prostate carcinoma: treatment options and active surveillance