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Uretertrauma: Diagnose und Therapie der Harnleiterverletzung
Definition der Harnleiterverletzung
Ureterverletzungen sind selten und werden meist durch offene Verletzungen (Schuss- oder Stichverletzungen) ausgelöst. Seltener sind Dezelerationstraumata mit Harnleiterabriss (Elliott und McAninch, 2003). EAU Guidelines: Urological Trauma
Klassifikation der Ureterverletzungen
Einteilung der Ureterverletzungen nach AAST, bei bilateralen Verletzungen wird der Schweregrad um ein Grad erhöht:
- Grad I: Hämatom ohne Devaskularisation
- Grad II: Laceration mit weniger als 50% Durchtrennung
- Grad III: Laceration mit mehr als 50% Durchtrennung
- Grad IV: Laceration mit vollständiger Durchtrennung und weniger als 2 cm Devaskularisation
- Grad V: Laceration oder Avulsion mit mehr als 2 cm Devaskularisation
Klinik der Harnleiterverletzung
Die Symptome der Harnleiterverletzung sind meist durch die Verletzung vorgegeben, zusätzlich sind Urinom, Bauchschmerzen, Fieber, Harnstau, Makrohämaturie, Peritonismus oder eine urinöse Sekretion über die Wunde möglich.
Diagnostik der Harnleiterverletzung
Labor (BB, CRP, Kreatinin), Sonographie oder CT-Abdomen. Das Urogramm wurde weitesgehend durch die CT ersetzt [Abb. CT und retrograde Pyelographie bei einer Harnleiterverletzung]. Zystoskopie und retrograde Pyelographie und URS bei Auffälligkeiten in der Bildgebung, wenn eine endoskopische Therapie möglich erscheint.
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Therapie der Harnleiterverletzung
Kleinere Harnleiterverletzungen können endoskopisch versorgt werden (DJ-Schienung oder perkutane Nephrostomie). Größere Harnleiterverletzungen werden operativ durch Harnleiternaht, Ureteroureterostomie oder Harnleiterreimplantation versorgt.
Iatrogene Ureterverletzungen
Epidemiologie der iatrogenen Harnleiterverletzungen
Folgende urologische Operationen gefährden den Harnleiter: URS, Prostatektomie, transurethrale Resektionen, pelvine Lymphadenektomien....
Häufige Operationen anderer Fachgebiete mit Gefährdung des Harnleiters sind Hysterektomien, Rektumoperationen, Sigmaoperationen und Gefäßoperationen.
Ätiologie
Durchtrennung, Eröffnung, Durchstechung, Ligatur, Quetschung, Hämatom, Lymphozele.
Klinik
Flankenschmerzen, Harnstau, Urinom, urinöser Aszites, Anurie, vaginale Urinfistel.
Diagnostik der Harnleiterverletzung
Bildgebung:
Labor (BB, CRP, Kreatinin), Sonographie, Urogramm oder besser CT-Abdomen, MCU, retrograde und/oder antegrade Pyelographie.
Therapie der Harnleiterverletzung
Harnleiterschienung:
falls möglich wird antegrad oder retrograd eine DJ-Harnleiterschiene bei Ureterstenosen oder Urinombildung eingelegt. Je nach Heilung kann auf die Harnleiterschiene im Verlauf verzichtet werden, bei persistierender Ureterstriktur ist die operative Therapie notwendig [siehe Kapitel Ureterstriktur]. Die perkutane Nephrostomie ist eine Option, wenn eine Harnleiterschienung nicht möglich ist.
Operative Versorgung:
Indikation zur operativen Revision besteht bei fehlender Möglichkeit der Harnleiterschienung, urinösem Aszites, Ureter-Vaginafistel und bei persistierenden Harnleiterstrikturen nach Harnleiterschienung. Die operative Rekonstruktion ist abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der Harnleiterverletzung [siehe Kapitel Ureterstriktur]. Je nach Begleitumständen ist ein zweizeitiges Vorgehen nach Einlage einer Nierenfistel sinnvoll (u.a. bei Peritonitis, Sepsis, Schock).
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Literatur Harnleiterverletzung
EAU Guidelines: Urological Trauma
Elliott und McAninch 2003 ELLIOTT, S. P. ;
MCANINCH, J. W.:
Ureteral injuries from external violence: the 25-year experience at
San Francisco General Hospital.
In: J Urol
170 (2003), Nr. 4 Pt 1, S. 1213–6
Preston 2000 PRESTON, J. M.:
Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls.
In: BJU Int
86 (2000), Nr. 3, S. 313–7
English Version: Ureteral injury and iatrogenic ureter damage