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Harnleiterenge (Ureterstriktur)

Definition der Harnleiterstriktur

Die Harnleiterstriktur ist eine Einengung des Ureters durch gutartige oder maligne Erkrankungen mit Ausbildung einer Harnstauungsniere.

Ätiologie der Harnleiterstriktur

Uretererkrankungen (intrinsische Ursachen):

Harnleitersteine, angeborene Erkrankungen, Infektionen (Tuberkulose, Bilharziose), idiopathisch, infiltrierende Endometriose, Ureterkarzinom.

Iatrogene Ursachen:

Bestrahlungen. Komplikation der BCG-Instillation, intravesikale Chemotherapie. Intraoperative Verletzungen: Ureterorenoskopie, Rektumchirurgie, Hysterektomie, Gefäßoperationen.

Kompression des Ureters (extrinsische Ursachen):

Klinik der Harnleiterstriktur

Keine Beschwerden oder Flankenschmerzen, Fieber, Makrohämaturie,... je nach Grunderkrankung. Eine allmählich entstehende Striktur ist häufig asymptomatisch.

Diagnostik der Harnleiterstriktur

Bildgebung:

Sonographie (Grad der Hydronephrose), Urogramm oder CT-Abdomen (Ätiologie der Ureterstriktur?), Nierenfunktionsszintigramm (seitengetrennte Nierenfunktion?).

Endoskopie:

retrograde Pyelographie und Ureterorenoskopie zur Sicherung der Diagnose und zur Bestimmung der Strikturlänge. Harnleiterbiopsien sind bei unklarer Ätiologie notwendig.

Therapie der Harnleiterstriktur

Harnleiterschienung:

Die Harnleiterschienung ist die Methode der Wahl zur akuten Therapie nach endoskopischer Diagnostik. Bei Erkrankungen mit Heilungspotential kann später auf eine Harnleiterschiene ohne weitere Therapie verzichtet werden (z. B. Infektionen).

Endoskopische Ballondilatation:

Rretrograde (oder antegrade) Pyelographie und Einlage eines Führungsdrahtes, danach Einführung des Ballondilatators und Dilatation auf 4–6 mm Durchmesser. Einlage einer DJ-Harnleiterschiene für 2–4 Wochen. Erfolgsrate 50–75 %. Vor allem geeignet für kurzstreckige Strikturen (unter 2 cm) und Strikturen nach Harnleitersteinlithotripsie.

Endoskopische Ureterotomie:

Retrograde (oder antegrade) Pyelographie und Einlage eines Führungsdrahtes. Mit dem URS wird bis zur Striktur gespiegelt. Die Ureterotomie mit einem Messer (kalt = ohne Strom) oder Holmium-Laser sollte durch die komplette Ureterwand und Narbengewebe bis ins Fettgewebe reichen. Bei Strikturen auf Höhe und unter der Gefäßkreuzung wird anteromedial ureterotomiert, oberhalb der Gefäßkreuzung wird der Harnleiter lateroposterior eingeschnitten. Nach der Ureterotomie wird eine möglichst dicke DJ-Harnleiterschiene für 8–10 Wochen eingelegt. Die Erfolgsrate ist etwas höher als für die Ballondilatation, insbesondere bei Strikturen nach Harnleiteranastomosen. Die Länge der Striktur ist der entscheidende prognostische Faktor.

Ureteroureterostomie:

Einfache Operation für die Therapie von kurzstreckigen (unter 3 cm) Ureterstrikturen des mittleren und proximalen Drittels [siehe Kapitel Ureteroureterostomie].

Ureterozystoneostomie:

Die Ureterozystoneostomie ist geeignet für die Korrektur von distalen Harnleiterstrikturen, maximal 4–5 cm Harnleiter können ersetzt werden [siehe Kapitel Ureterozystoneostomie]. Mit der Psoas-Hitch-Technik kann 6–10 cm Harnleiter überbrückt und damit entfernt werden, mit der Boari-Flap-Technik kann je nach Harnblasenkapazität 12–15 cm überbrückt werden. Eine zusätzliche Strecke von 6 cm kann durch Mobilisation der Niere mit Fixierung des Unterpols am Psoas major erreicht werden.

Transureteroureterostomie:

Die Transureteroureterostomie ist bei Defekten des mittleren und distalen Drittels des Ureters eine Option, wenn aufgrund kleiner Harnblasenkapazität oder Voroperationen ein Boari-Lappen nicht möglich ist. Bei kurzem Donor-Ureter und erkrankten Ureter der Gegenseite ist dieses Verfahren kontraindiziert. Weiterhin ungeeignet bei Morbus Ormond, Bestrahlung, Urothelkarzinom des Harnleiters und Nephrolithiasis.

Autotransplantation:

Explantation der Niere und Anastomosierung mit den Beckengefäßen. Nun kann das Nierenbecken oder der kurze Harnleiterrest mit der Harnblase verbunden werden.

Ureterotomie mit Mundschleimhaut-Graft:

Longitudinale Inzision des Ureterstriktur und Schließung des Defekts mit einem freien onlay Mundschleimhaut-Graft, geeignet für multifokale Ureterstrikturen oder bei Rezidivstriktur nach Nierenbeckenplastik.

Rekonstruktion des Ureters mit Ileum:

Die Rekonstruktion von langstreckigen Ureterstrikturen ist mit Ileum möglich (als letzter Ausweg). Ein geeignetes Segment des Ileums wird dem Retroperitoneum zugeführt und mit dem Nierenbecken und der Blase anastomosiert. Wichtig ist die isoperistaltische Ausrichtung, um einen angemessenen Urintransport zu gewährleisten. Kontraindikationen sind Niereninsuffizienz, Blasenfunktionsstörung, entzündliche Darmerkrankungen oder Strahlenschäden des Darms. Modifizierte Techniken zur Vermeidung von Komplikationen (Schleimobstruktion, Stoffwechselveränderungen und Steinbildung) und um die Länge des verwendeten Darms zu reduzieren sind das Tapering (Einengen) des Darms, Verwendung von rekonfigurierten Ileumsegmenten nach Yang-Monti und die Kombination mit Boari-Lappen (Xiong u.a., 2020).

Literatur Harnleiterstriktur

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  English Version: Ureteral stricture