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HoLEP: Technik und Komplikationen der Laser-Enukleation der Prostata

Die endoskopische Enukleation der Prostata ist ein minimal-invasives Therapieverfahren zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms. Der erste Operationsschritt besteht in der endoskopischen Enukleation und Verlagerung des Prostataadenoms in die Harnblase. Im zweiten Schritt wird das Adenom mit Hilfe eines Spezialinstruments zerkleinert und abgesaugt (Morcellation).

Indikationen zur endoskopischen Enukleation der Prostata

Die Indikation zur endoskopische Enukleation der Prostata (EEP) unterscheidet sich prinzipiell nicht von der TURP:

• bei rezidivierenden Harnverhalten
• rezidivierende Harnwegsinfektionen aufgrund von BPH
• rezidivierender Makrohämaturie aufgrund BPH
• Harnblasensteine
• postrenaler Niereninsuffizienz
• Die häufigste Indikation sind moderate bis schwere Symptome der benigne Prostatahyperplasie (BPH), welche unzureichend mit Medikamenten gelindert werden können

Die EEP ist eine Alternative zur TURP und zur offen-chirurgischen Adenomektomie (Kim u.a., 2013). Bei guter technischer Expertise kann jedes Prostatavolumen effektiv behandelt werden (Kuntz u.a., 2008). Für die Gewebedurchtrennung werden verschiedene Energietechniken angewendet :

• HoLEP: Holmium-Laser-Enukleation der Prostata
• ThuLEP: Thulium-Laser-Enukleation der Prostata
• GreenLEP: Greenlight-Laser-Enukleation der Prostata
• BipolEP: Bipolare Enukleation der Prostata

Kontraindikationen zur endoskopischen Enukleation der Prostata

Operationspflichtige Harnblasendivertikel, sehr große Harnblasensteine, Kontraindikation für eine Steinschnittlagerung, geringe Lebenserwartung und unbehandelte Harnwegsinfektion.

Technik der Endoskopische Enukleation der Prostata

Patientenvorbereitung:

Ausschluss oder Therapie einer Harnwegsinfektion. Steinschnittlage. Spinal- oder Allgemeinanästhesie. perioperative Antibiotikaprophylaxe: mit zum Beispiel Cephalosporinen oder Aminopenicillinen mit β-Lactamase-Inhibitor.

Apikale parakollikuläre Inzision:

Die frühe zirkuläre apikale Inzision schützt den Sphinkter vor Zugbelastung oder thermischer Schädigung bei der folgenden Enukleation [Abb. apikale Inzision]. Im ventralen Bereich (zwischen 10 und 2 Uhr SSL) muss die Inzision mit deutlich mehr Abstand vom Schließmuskel durchgeführt werden.

Enukleation des Adenoms:

Unter Sicht wird das Gewebe entlang der Pseudokapsel durchtrennt. Die richtige Enukleationsschicht wird am einfachsten parakollikulär (zwischen 4 und 6 Uhr SSL) gefunden und ist durch den zirkulären Faserverlauf erkennbar [Abb. Enukleationsschicht und Inzision am Harnblasenhals]. Schrittweise wird diese Schicht nach ventral auf beiden Seiten verfolgt bis das Adenom zirkulär in die Harnblase präpariert werden kann (En-bloc Technik). Alternativ wird jeder Lappen der Prostata einzeln umschnitten und in die Harnblase präpariert (Drei-Lappen Technik).

Intravesikale Morcellation:

Das vollständig in die Harnblase mobilisierte Prostataadenom wird mit Hilfe eines Morcellators zerkleinert und abgesaugt, die Fragmente werden zur histologischen Analyse eingesandt. Bei der Morcellation ist auf eine gute Füllung der Harnblase und Abstand des Morcellators von der Harnblasenwand zu achten. Einlage eines 18 CH-Spülkatheters nach Abschluss der Enukleation und Morcellation.

Nachsorge nach Laservaporisation der Prostata

Dauerkatheter für 24–48 h. Miktionskontrollen.

Komplikationen der EEP

Blutung:

Die intraoperative Blutungsgefahr ist im Vergleich zur TURP deutlich reduziert. Im Verlauf können jedoch interventionspflichtige Nachblutungen auftreten.

Infektionen:

Die Ursache der postoperativen Infektion ist nicht nur eine aufsteigende Katheterinfektion, sondern auch die (bereits bestehende) bakterielle Besiedelung der Prostata (Risikofaktor Dauerkatheter). Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe senkt die Wahrscheinlichkeit von infektiösen Komplikationen. Epididymitis in 2%, Urosepsis in 1%.

Weitere Komplikationen:

Verletzung der Harnblase durch die Morcellation, retrograde Ejakulation, Harnröhrenstriktur, Harnblasenhalsstriktur, Schließmuskelverletzung mit Harninkontinenz.

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Literatur

Kim M, Lee HE, Oh SJ. Technical aspects of holmium laser enucleation of the prostate for benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol. 2013 Sep;54(9):570-9. doi: 10.4111/kju.2013.54.9.570.

R. M. Kuntz, K. Lehrich, and S. A. Ahyai, “Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial.,” Eur Urol, vol. 53, no. 1, pp. 160–166, 2008.

  English Version: Endoscopic enucleation of the prostate (EEP)