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Überaktive Harnblase: Ursachen und Therapie der Reizblase

Definition

Die überaktive Blase (auch Reizblase genannt, engl. overactive bladder - OAB) ist eine klinisch definierte Erkrankung mit den Speichersymptomen imperativer Harndrang, Pollakisurie und Nykturie mit oder ohne Dranginkontinenz, ohne dass dabei eine offensichtliche lokale, metabolische, neurologische oder endokrine Pathologie zugrunde liegt (Abrams u.a., 2002). Die OAB ohne Dranginkontinenz wird auch trockene überaktive Harnblase bezeichnet (engl. dry OAB), mit Dranginkontinenz als nasse überaktive Harnblase (engl. wet OAB) (EAU Guidelines: female LUTS).

Epidemiologie der Reizblase

Die Prävalenz der überaktiven Harnblase nimmt mit dem Lebensalter zu. Bei über 65 Lebensjahren beträgt die Häufigkeit bei Männern 22% (mit Dranginkontinenz 10%), bei Frauen 38% (mit Dranginkontinenz 19%).

Ätiologie

Verstärkte Afferentierung:

Verstärkte Afferentierung bedeutet ein vermehrtes Auslösen von Harndrangimpulsen, ausgelöst u.a. durch die Aktivierung von Dehnungsrezeptoren im Urothel und im angrenzenden Bindegewebe. Diese Fehlfunktion kann auch durch eine Detrusorhypertrophie (siehe BPH) oder Defekte der GAG-Schicht verursacht werden (siehe auch interstitielle Zystitis).

Verminderte zentrale Hemmung:

Afferente Harndrangimpulse werden physiologischerweise im ZNS (u.a. Thalamus) gehemmt und somit die bewusste Wahrnehmung verhindert. Eine verminderte zentrale Hemmung führt zu gesteigerter Wahrnehmung der Harnblasenfüllung und damit zu Drangsymptomen.

Mikrobiom der Harnblase:

Die gängige Lehrmeinung, dass die Harnblase und der Urin steril sei, wird in der aktuellen Forschung angezweifelt. Mit Hilfe moderner Labormethoden (z.B. PCR von bakterieller DNA, erweiterte Kulturtechniken wie EQUC) können eine Vielzahl an Bakterien im Urin von Frauen nachgewiesen werden, welcher mit gängigen Labormethoden als steril bezeichnet wird (Hilt u.a., 2014). Die Bedeutung des Mikrobioms der Harnblase ist unklar, es gibt aber Hinweise auf einen ursächlichen Zusammenhang mit Drangbeschwerden (Pearce u.a., 2014).

Klinik

Pollakisurie:

Pollakisurie ist definiert mit über 8 Miktionen pro 24 Stunden bei normaler Diurese (unter 2,8 l/24 h).

Imperativer Harndrang:

Imperativer Harndrang ist plötzlicher, ohne Vorwarnung einsetzender Harndrang, welcher mit der Gefahr des Harnverlustes einhergeht.

Nykturie:

Harndrang und Blasenentleerung in der Nacht wird als Nykturie bezeichnet.

Dranginkontinenz:

Die Dranginkontinenz ist definiert als unfreiwilliger Harnverlust in Zusammenhang mit imperativem Harndrang.

Diagnose

Anamnese und Miktionstagebuch:

Das Miktionstagebuch sorgt für die Objektivierung der Miktionsbeschwerden. Gezielte Fragen helfen bei der Differentialdiagnose (Voroperationen, neurologische Symptome, Medikamente, Darmfunktion).

Körperliche Untersuchung:

Inspektion und Untersuchung des Genitales (in Steinschnittlage) mit Beurteilung der Vaginalschleimhaut, Messung von Scheiden-pH, Deszensus von Beckenorganen, rektale Untersuchung, Prostatagröße und grobe neurologische Untersuchung.

Urinsediment:

Zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion oder Hämaturie.

Bildgebung:

Sonographie der Nieren und Harnblase (gefüllt mit Beurteilung der Detrusordicke und nach Miktion zur Restharnbestimmung). Bei Auffälligkeiten ggf. Zystoskopie, Miktionszysturethrographie, retrograde Pyelographie oder Ausscheidungsurographie zum Ausschluss organischer Ursachen der Miktionsbeschwerden.

Zystoskopie oder Harnstrahlmessung:

Zum Ausschluss einer subvesikalen Obstruktion und zur Messung der funktionellen Harnblasenkapazität ist entweder eine Harnstrahlmessung oder Zystoskopie notwendig. Die Zystoskopie ist etwas invasiver, hat jedoch eine höhere diagnostische Aussage (Ausschluss von Tumoren, Harnröhrenerkrankungen und Harnblasensteinen).

Urodynamische Messung:

Die Urodynamik ist indiziert bei Patienten nach erfolgloser pharmakologischer Therapie oder vor invasiven Maßnahmen. Typische Befunde der Urodynamik bei Patienten mit überaktiver Harnblase sind Harndrang ab 100 ml, funktionelle Harnblasenkapazität unter 250 ml und manchmal der Nachweis von unwillkürlichen Detrusorkontraktionen.

Therapie

Verhaltenstherapie:

Anhand des Miktionstagebuchs können die Trinkmenge und die Frequenz der Toilettengänge optimiert werden, um die Beschwerden zu reduzieren. Bis zu einem gewissen Ausmaß kann durch die Verzögerung der Miktion und Ignorierung von Drangbeschwerden die funktionelle Harnblasenkapazität wieder erhöht werden.

Beckenbodentraining mit Elektrostimulation:

Das Beckenbodentraining stärkt den Sphinkter und reduziert die Harninkontinenz. Die Elektrostimulation über vaginale oder anale Elektroden führt vergleichbar wie die sakrale Neuromodulation zu einer Hemmung des Miktionsreflexes und zur Linderung von Drangbeschwerden. Die Wirkung wird über die Stimulation von peripheren autonomen Nerven erklärt, weiterhin werden supraspinale Wirkmechanismen vermutet.

Vaginale Östrogenisierung:

Die vaginale Atrophie wird klinisch mehrere Jahre nach der Menopause manifest, subjektive Beschwerden wie Drangsymptome und Dyspareunie oder ein erhöhter Scheiden-pH (>5) sind bei bis zu 50% aller postmenopausalen Frauen vorhanden. Eine systemische Hormonersatztherapie in der Postmenopause ist keine Garantie für eine suffiziente lokale Östrogenisierung, vaginal werden häufig höhere Dosierungen benötigt (Sturdee u.a., 2010). Falls keine onkologischen Kontraindikationen vorliegen, sollte jeder Frau mit überaktiver Harnblase in der Peri- und Postmenopause eine vaginale Östrogenisierung empfohlen werden. In einer Cochrane-Analyse zeigte sich eine subjektive Heilungs- und Verbesserungsrate der Dranginkontinenz unter Östrogenen von 57% vs. 28% unter Placebo (Moehrer u.a., 2003). Zur Therapie stehen Tabletten, Vaginalzäpfchen/Ovula, Cremen oder Vaginalringe zur Verfügung, welche sich hinsichtlich der Applikation und Ausfluss unterscheiden. Dosierung: 0,03–0,5 mg intravaginal Estriol einmal pro Woche.

Anticholinerge Therapie:

Anticholinergika wirken als Antagonisten auf muskarinerge Rezeptoren, dies führt zu einer Relaxierung der glatten Muskulatur der Harnblase. An der Harnblase wird die Kraft von normalen oder autonomen Detrusorkontraktionen gemindert und die funktionelle Harnblasenkapazität erhöht.

Eine regelmäßige Miktion ist notwendig, um eine deutliche symptomatische Besserung zu erhalten. Ziel ist eine Miktion bevor das Harnblasenvolumen, welches eine autonome Kontraktion induziert, erreicht ist. Die hohe Rate an störenden Nebenwirkungen führt häufig zur Absetzung der Therapie durch den Patienten. Folgende Substanzen werden hauptsächlich zur Therapie eingesetzt, siehe auch Pharmakologie der Anticholinergika.

• Trospium: Dosierung 5 mg 1–1–1 bis 20 mg 1–1–1.
• Oxybutinin: Dosierung 2,5 mg 1–0–1 bis 5 mg 1–1–1–1.
• Tolterodin: Dosierung 1 mg 1–0–0 bis 2 mg 1–1–1. Retardpräparat mit 4 mg 1–0–0.
• Fesoterodin: Dosierung 4 mg 1–0–0, ggf. Steigerung auf 8 mg 1–0–0.
• Propiverin: 15 mg 1–0–1, ggf. Steigerung auf 1–1–1.
• Darifenacin: Dosierung 7,5–15 mg 1–0–0.
• Solifenacin: Dosierung 5–10 mg 1–0–0.

Adrenerge β3-Rezeptor-Agonisten:

Adrenerge β3-Rezeptoren kommen auch in der Harnblase vor und vermitteln (kaum) kardiovaskuläre Wirkungen. Selektive β3-Rezeptoragonisten wie Mirabegron und Solabegron konnten sich in klinischen Studien als nebenwirkungsarme Therapieoption zur Therapie der überaktiven Harnblase beweisen. Mirabegron erhielt 2012 in den USA die Zulassung zur Therapie der überaktiven Harnblase. Die Dosierung beträgt 50 mg 1-0-0 p.o. mit Abstand zu den Mahlzeiten. Dosisreduktion auf 25 mg 1-0-0 p.o. bei starker Niereninsuffizienz oder mäßiger Leberinsuffizienz. Langfristige Erfahrungen bezüglich der kardiovaskulären Sicherheit der β3-Rezeptorstimulation liegen noch nicht vor, siehe auch Pharmakologie und Nebenwirkungen von Mirabegron.

Botulinustoxin A:

Transurethrale Injektionen von Botulinustoxin A in den Detrusor führen zu einer passageren, mehrere Monate andauerenden Detrusorschwäche mit Erhöhung der funktionellen Harnblasenkapazität. Botulinumtoxin A ist indiziert bei Versagen oder Unverträglichkeit der anticholinergen Therapie (Cruz u.a., 2011). Für die überaktive Harnblase beträgt die Dosierung 100 Einheiten Botox, siehe auch Pharmakologie und Nebenwirkungen von Botulinumtoxin A.

Weitere medikamentöse Therapieansätze:

Die Vanilloidrezeptor-Agonisten Capsaicin oder Resiniferatoxin führen durch repetitive Stimulierung der Vanilloidrezeptoren (Schmerzfaserrezeptoren) zu deren Inaktivierung. Die Präparate werden als intravesikale Therapie verabreicht und können die Harnblasenkapazität bei überaktiver Harnblase deutlich steigern. Kein genanntes Präparat hat die Marktreife erreicht.

Regeneration der GAG-Schicht der Harnblase:

Die intravesikalen Chondroitinsulfat-Instillationen zeigten bessere Ergebnisse als die Gabe von Anticholinergika bei einer kleinen randomisierten Studie mit OAB-Patienten (Gauruder u.a., 2006). Insgesamt ist der therapeutische Nutzen der intravesikalen Instillation mit Glykosaminoglykanen (Mukopolysacchariden) umstritten.

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Literatur Reizblase und überaktive Harnblase

Abrams, P.; Cardozo, L.; Fall, M.; Griffiths, D.; Rosier, P.; Ulmsten, U.; van Kerrebroeck, P.; Victor, A.; Wein, A. & committee of the International Continence Society, S. S. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn 2002, 21, 167-178

Cruz, F.; Herschorn, S.; Aliotta, P.; Brin, M.; Thompson, C.; Lam, W.; Daniell, G.; Heesakkers, J. & Haag-Molkenteller, C. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Eur Urol, 2011, 60, 742-750

Gauruder-Burmester, A.; Wildt, B. & Tunn, R. [Treatment of overactive bladder with sodium chondroitin sulphate].
Zentralbl Gynakol 2006, 128, 336-340

Hilt, E. E.; McKinley, K.; Pearce, M. M.; Rosenfeld, A. B.; Zilliox, M. J.; Mueller, E. R.; Brubaker, L.; Gai, X.; Wolfe, A. J. & Schreckenberger, P. C. Urine is not sterile: use of enhanced urine culture techniques to detect resident bacterial flora in the adult female bladder.
J Clin Microbiol, 2014, 52, 871-876

Moehrer, B.; Hextall, A. & Jackson, S. Oestrogens for urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev 2003, CD001405

Pearce, M. M.; Hilt, E. E.; Rosenfeld, A. B.; Zilliox, M. J.; Thomas-White, K.; Fok, C.; Kliethermes, S.; Schreckenberger, P. C.; Brubaker, L.; Gai, X. & Wolfe, A. J. The female urinary microbiome: a comparison of women with and without urgency urinary incontinence.
MBio, 2014, 5, e01283-e01214

Sturdee, D. W.; Panay, N. & , I. M. S. W. G. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy.
Climacteric 2010, 13, 509-522